Ytterligere lærestoff i epidemiologi

Basic Epidemilogy fra WHO

Verdens helseorganisasjon har utgitt en rimelig bok (175 sider) med tittelen Basic Epidemilogy (4). Siktemålet er å bedre opplæring, trening og forskning innen feltet public health. Boken er lettlest dersom man har skaffet seg elementært grunnlag i epidemiologi. Gjennom teori og praktiske eksempler fra forskning og klinikk med øvelsesoppgaver, gis en solid innføring i epidemiologiens spennende verden og mange fallgruber.

Lokalt epidemiologisk feltarbeid

En god introduksjon om premisser for, utforming av og praktiske forhold ved gjennomføring av intervensjonsundersøkelser, finnes i en lærebok utgitt av UNDP/WHO (5). Her gis bl.a. en instruktiv gjennomgang av fordeler og ulemper ved ulike undersøkelsesmetoder, råd for utforming og bruk av spørreskjema og veiledning i organisering og gjennomføring av en undersøkelse. Et eget kapittel er viet ulike praktiske forhold ved bruk av datamaskiner ved registrering og analyse.

Oppslagsverk for epidemiologiske studier, programevaluering og kliniske forsøk.

En av de mest solide og velskrevne håndbøker (339 sider) innen området er Abramson's klassiker: Survey Methods in Community Medicine: epidemiological studies, programme evaluation, clinical trials (6). Etter de grunnleggende epidemiologiske trinn på norsk og svensk er denne engelske pocketbok absolutt å anbefale. Formålet er en enkel og systematisk guide for planlegging og gjennomføring av undersøkelser vedrørende helse, sykdom og helsetjeneste. Boken har et praktisk siktemål og har kommet i en rekke utgaver opp gjennom årene.

MSIS-rapporter - MELDINGSSYSTEM FOR SMITTSOMME SYKDOMMER Kilde: FOLKEHELSA - Statens Institutt for Folkehelse,

MSIS emneindekser 1975 - 95 er tilgjengelig i KOMPASS for søking etter oppslagsord eller tema. En komplett samling av emneindekser for MSIS kan også være praktisk å ha på egen PC. Indeksene kan lastes ned fra KOMPASS (http://www.gruk.no/kompass/msis) i ulike formater, f.eks. som DOS tekstfil (for å kunne søke med et raskt ASCII søkeverktøy f.eks. LIST (9)), eller som et Word-dokument. Indeksene er hentet fra den oppringbare datamaskinen FOLKEHELSA-BBS (elektronisk oppslagstavle - BBS) (10) og distribueres med tillatelse fra Folkehelsa, Seksjon for forebyggende infeksjonsmedisin.

Alle MSIS-rapporter fra 1983 i fulltekst er også tilgjengelig både for lesing, utskrift, nedlasting eller for fritt søk i KOMPASS. Nedlastingsformater er som referert ovenfor. Rapportene kan også hentes fra FOLKEHELSA-BBS eller bestilles på disketter ved henvendelse til Norsk Epi Info (11). Lese- og søkeverktøyet LIST er fritt tilgjengelig som shareware. En registrert versjon kan evt. leveres sammen med diskettene til selvkost + porto. (Disketter 25 kr per stk., registrert versjon av LIST med manual 50 kr). Følgende filer er tilgjengelig - filstørrelse i orginalform er angitt. Filene distribueres i pakket form med etternavn 'zip' sammen med registrert versjon av utpakkingsverktøyet PKUNZIP.

MSISIND1.TXT       103.518  Samling av årsindekser fra 1975 - 1995
MSIS9396.TXT     1.676.548  MSIS-rapporter fra 1993 til oktober 1996
MSIS8892.TXT     1.719.398  MSIS-rapporter 1987-92 (siste halvår 92 mangler)
MSIS8387.TXT     1.566.280  MSIS-rapporter 1983-87
MSISREF1.TXT         1.234  Hvordan referere til MSIS i artikler og bøker

Samlingen av MSIS-rapporter er utført som et ledd i prosjektarbeidet under "Samlet plan" og i forbindelse med utarbeidelse av epidemiologikapitlet i Kvalitetshåndbok for samfunnsmedisin.

Oversikt alle MSIS emneindekser fra 1975 i omvendt kronologisk rekkefølge:

EMNEINDEX 1995
      EMNEINDEX 1994
      EMNEINDEX 1993
      EMNEINDEX 1990 - 1992
      EMNEINDEX 1985 - 1990
      EMNEINDEX 1980 - 1984
      EMNEINDEX 1975 - 1981

Alle nevnte emneindekser er tilgjengelig i KOMPASS, hvor også lenker til aktuelle melding i fulltekst er tilgjengelig for mange aktuelle tema.

Eksempler på definisjonskataloger og kodeverk som har betydning for epidemiologisk arbeid

Fra Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten:

Prevalens
Antallet tilfeller tilstede (forekomsten) av et bestemt helseproblem i en gitt befolkning på et gitt tidspunkt.
Insidens
Antall nye tilfeller (hyppigheten) av et bestemt helseproblem i en gitt befolkning i en bestemt periode.
For ytterligere eksempler henvises til KITH's hjemmeside, hvor definisjonskatalogene for allmennlegetjenesten og for administrative begreper i somatiske sykehus er tilgjengelig i fulltekst for nedlasting eller for direkte søk i hypertekstformat. dette er meget effektivt for å vurdere kryssreferanser m.m.

Formatet for definisjonskatalogen er tabeller med kryssreferanser:
246 Samfunnsmedisin Den delen av medisinen som er opptatt av og rettet mot helsetilstanden i hele eller grupper av befolkningen, livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i, og hvordan helsetjenesten og andre tiltak som iverksettes, imøtekommer behov og fungerer i forhold til å bedre folkehelsen.  
247 Samfunnsmedisiner En lege som utøver samfunnsmedisin knyttet til en hel befolkning, en befolkningsgruppe, et geografisk område eller bestemte tjenester. Arbeidsoppgavene består i overvåkning av helsetilstanden og risikofaktorer, planlegging av tiltak, gjennomføring av tiltak og/eller evaluering av tiltak og virksomhet. 169, 246

Fra ICPC-boka, del IV: Ordliste med definisjoner for primærhelsetjenesten:

4 Insidens (Incidence).
Antallet nye tilfeller av en bestemt sykdom i en definert befolkning i løpet av en definert periode.
5 Prevalens (Prevalence).
Antall tilfeller av en bestemt sykdom tilstede i en definert befolkning på et bestemt tids-punkt (punktprevalens) eller i løpet av en avgrenset periode (periodeprevalens).

Formatet på definisjonsordlisten er følgende: V Populasjonskarakteristika (Population Descriptors)
A Praksisgrunnlaget (Practice population). Det totale antallet av faste pasienter i en praksis.
B En undersøkelses pasientgrunnlag (Study Population). Alle pasienter som omfattes av undersøkelsen i prosjektperioden.
C Registrert pasientgrunnlag (Registered Population). Det totale antallet av aktuelle pasienter i en praksis angitt på det tidspunkt som er halvveis i undersøkelsesperioden. Metoden som benyttes må spesifiseres.
D Standard aldersgrupper (Standard Age Groups). Følgende aldersgrupper anbefales benyttet: Under 1 år, 1--4 år, 5--14 år, 15--24 år, 25--44 år, 45--64 år, 65 år og over. Disse gruppene kan inndeles i undergrupper f.eks. på 5 eller 10 år, forutsatt at standardinndelingen opprettholdes.
E Risikopasienter (Patients at Risk). Pasienter fra praksispopulasjonen som ansees å være under større risiko for å utvikle sykdom enn andre personer i den samme populasjon.
F Risikobefolkning (Population at Risk). En befolkning som lever innen et bestemt geografisk område, et randomisert utvalg, eller en gruppe utvalgt på grunnlag av bestemte kriterier fra en større gruppe, kan benyttes. Av mangel på noe bedre, kan det registrerte pasientgrunnlaget betraktes som risikobefolkningen.
For ytterligere eksempler henvises til ICPC-boka sidene 275-95.

Bruk av geografiske informasjonssystemer og kartrelaterte helsedata i epidemiologisk arbeid

Bruksområder for og erfaringer med GIS generelt

En gjennomgang av internasjonal litteratur viser at geografiske informasjonssystemer i dag benyttes som et viktig planleggingsinstrument innen typiske områder som trafikk- og transportsektor, arealplanlegging, naturressursforvaltning, markedsvurdering og miljøovervåkning. Det finnes også en rekke publikasjoner om bruk av GIS innen helserelaterte tema. Noen sentrale prosjekter i Norge omtales her kortfattet:

Nasjonalatlas for Norge

En serie papirkart med geografisk fordeling av helsetjenestetilbudet i Norge ble lansert i 1985 (16). Gjennom sju papirkart i A2 og A3-format illustreres temaer som fordeling og bruk av helseinstitusjoner, geografisk spredning av helsepersonell og personellstabilitet og vakanser. Kartene ledsages av et hefte som ytterligere med tekst og grafikk fremstiller utviklingstrender innen de samme tema. En slik fremstilling som også følges av faglige vurderinger av et ekspertteam, er et godt hjelpemiddel både for personell i fagstillinger og i helseadministrajon og som grunnlag for politiske saksfremlegg. Nasjonalatlas for helsevesenet er nå under revisjon for ny utgave i 1996.

Analyse av kreftinsidens

Det norske kreftatlaset er et godt eksempel på bruk av kartografi for medisinske data (17). Det fremstiller kreftinsidens i Norge fra 1970-79. Det er bare de fem nordiske land som har kreftregistre som dekker hele befolkningen. Etter norsk lov har alle leger plikt til å melde krefttilfeller til Kreftregisteret basert på det unike fødselsnummer. Formålet med atlaset er å vise kreftformers opptreden og utbredelse i Norge over et tiår. Via kart og tabeller illustreres insidensen av ulike kreftformer i et gitt geografisk område. Dette gir grunnlag for sammenlikninger og informasjon om utbredelse av de ulike kreftformer.

Analyse av dødelighetsdata

Regionale dødelighetsforskjeller er studert ved hjelp av kart i Norge (18). Med utgangspunkt i Geografisk institutt og Institutt for samfunnsmedisinske fag ved Universitetet i Trondheim er f.eks. dødelighet av ischemisk hjertesykdom blant norske menn i alderen 30-69 år visualisert ved både koroplethkart (kart med områdeskravur) og sirkelkart. Disse kartene har kommuner eller fylker som enheter og fremstiller nivåvariasjoner, tidstrender og sannsynlighetsvariasjoner i dødelighetsratene.Kartene viser regionale dødelighetsforskjeller både innad i enkelte fylker og på tvers av fylkesgrensene.

Sammenstilling av mortalitets- og morbiditetsdata

En analyse av geografiske og sosioøkonomiske fordelingsmønster for hjerte-kar-sykdom (CVD) i Norge (19) viser hvordan kjennskap til slike mønstre er viktige for planlegging og gjennomføring av forebyggende tiltak. Den observerte økning av kardiovaskulær sykelighet hos mannlige jordbruksarbeidere i Norge i løpet av et tiår, konkluderer med at det er faktorer som "lag time" i spredning av risikofaktorer som trolig er årsaken. Totalt er det ingen sikker økning i CVD rater, men når aldersspesifikke rater analyseres, fremtrer en økning for de yngre aldersgrupper. Bølgen av usunne levevaner som senere endres til mere helsefremmende adferd, har nådd senere frem til landbruksbefolkningen i de mere rurale områder. En kartografisk fremstilling av sykdomsrater i tidsserier illustrerer at "lag time" hypotesen trolig er riktig.

Lokale geografisk relaterte informasjonssystemer i miljørettet helsevern

Med utgangspunkt i erfaringer fra Sandefjord kommune i Norge omtales i en MPH-avhandling (20) praktisk bruk og nytte av lokalt utviklede informasjonssystemer for kommunehelsetjenesten, spesielt innen feltet miljørettet helsevern. Arbeidet illustrerer hvordan tverretatlig samarbeid innen håndtering av fysiske miljøparametre og om fysisk planlegging på kommunenivå, er et viktig instrument i det forebyggende helsearbeid. Sammenfatningen omtaler detaljert hvorfor og hvordan en geografisk metodikk bør benyttes ved kartlegging og registrering av anonymiserte helsedata og fysiske miljøfaktorer. Foruten begrepsdefinisjoner og litteraturoversikt for geografiske informasjonssystemer (GIS) i helsetjenesten, beskrives EDB-utviklingen i Sandefjord kommune og muligheter og begrensninger ved prosjektet "GIS i miljørettet helsevern" diskuteres. Det konkluderes med at for å nå et av målene i det miljørettede helsevern, "Helse i all planlegging", behøves bl.a. kunnskaper innen folkehelsevitenskap, evne til tverretatlig samvirke, bruk av informasjonsteknologi og et kartrelatert datagrunnlag.

Helse- og levekårsatlas for Hordaland og Noreg

I februar 1996 ble et omfattende og imponerende.helseatlas publisert av Hordaland fylkeskommune og Norsk samfunnsvitenskaplig datatjeneste (21). Dette er det første i sitt slag iNorge. I atlaset blir det presentert en bred samling av informasjon om helsetilstand og livsvilkår, samt om produksjon og bruk av helse- og sosialtjenester. Det er benyttet ulike geografiske nivåer, fra kommuner og sykehusområder til fylke og helseregioner i Norge. Ved hjelp av ulike grafiske presentasjoner (linje og søylediagrammer), kart og tekstlig informasjon gis det en unik oversikt over de siste tiårs utvikling av helse- og livsvilkår i Norge.

Eksempler på tema som er behandlet over nesten 190 sider er: Forventet levealder og dødsårsaker, kreft, andre helseforhold, risikofaktorer, livsvilkår, befolkning, primærhelsetjeneste, somatiske sykehus, fødselsdata, psykisk helsevern, barnevern, sosial- og trygdeytelser m.m.

GIS i helseadministrasjon

Det er internasjonalt satset betydelig på utvikling av GIS-systemer for helseadministrasjon de senere år. Etter initiativ fra Verdens helseorganisasjons regionkontor for Europa har 29 europeiske land sluttet seg til erklæringen om helse og miljø (The Charter on Environment and Health, Frankfurt, desember 1989). Erklæringen fremhever betydningen av gode informasjonssystemer som hjelp i overvåkning av trender og for å måle effekten av politiske og andre beslutninger mht. både helse og miljø. På denne bakgrunn har WHO Europe organisert en arbeidsgruppe for å fastlegge den beste strategi for å muliggjøre og å lette bruken av GIS i helseadministrasjon (22). Både helsepolitikere, planleggere, administratorer og media søker relevant informasjon fra helsevesenet samt et middel for å kunne få innsikt i utbredelse av helserelaterte opplysninger i rom og tid. GIS er et slikt praktisk verktøy som har vist seg nyttig både innen oppgaver som beslutningsstøtte, planlegging, administrasjon og for spredning av informasjon.

Bakketeig LS, Magnus P. Epidemiologi og prosjektplanlegging. Ad Notam Gyldendal, Oslo 1993

INNHOLD

Hva er epidemiologi?
Historikk
Avgrensning
Metoder
Bruk av kunnskapen

Hvordan løses problemstillingene?
Deskriptiv epidemiologi
Analytisk epidemiologi
Når benyttes de ulike tilnærmingene?
Hvordan blir årsaksforholdene avdekket i epidemiologien?
Andre design

Hvem skal vi studere?
Utvalg
Utvalgsstørrelse

Mål for sykelighet og dødelighet
Insidens og prevalens
Dødelighet

Hvordan sammenligne sykelighet og dødelighet mellom befolkninger?

Kan vi stole på målingene?

Mål for sammenhenger
Relativ risiko
Odds ratio
Andre samvariasjonsmål
Tilskrivbar risiko

Kan vi stole på resultatene?
Seleksjonsskjevhet
Informasjonsskjevhet
Confounding

Kan vi stole på forskerne?
Om personvern og etikk

Prosjektplanlegging

Forberedende arbeid
Idéen
Fra idé til forskbar problemstilling
Presenter problemstillingen for andre

Protokoll
Tittel
Bakgrunn
Formål
Metodevalg
Populasjon
Variabler
Datainnsamling
Databehandling
Analyse
Prosjektorganisasjon
Personell, utstyr, ressurser
Kostnader
Tidsplan
Publisering
Etikk
Avslutning

Utarbeiding av måleinstrumenter
Å lage et spørreskjema

Pilotundersøkelse

Datainnsamling

Dataanalyse og tolkning

Vitenskaplig rapport
Tittelen
Sammendrag
Materiale og metoder
Resultatdelen
Diskusjonen
Forfatterskap
Andre måter å lage rapporter på

Avslutning og videre lesning
Litteraturliste
Stikkordliste

Mange statistikkverktøy på markedet

Valg av statistikkverktøy til bruk i epidemiologisk areid kan være vanskelig fordi tilbudet er omfattende. En god oversikt over mulighetene i de åtte mest kjente programpakkene som f.eks. SAS og SPSS finnes omtalt i Tidsskrift for Den norske lægeforening i 1989 (24). Senere har flere av disse programpakkene kommet i Windows-utgave.

Epi Info (25) og Epi Map (26) som standard for samfunnsmedisinske EDB-verktøy Dette er ypperlige "gratis"-programmer (Public Domain) for samfunnsmedisinsk virksomhet fra CDC, Atlanta, USA og WHO, som er tilgejngelig over internett eller kan bestilles fra prosjektet "Norsk Epi Info" (27).

Disse programmene har på kort tid blitt standard programvare for registrering og analyse av spørreskjema, oppbygging av databaser, ved bruk av epidemiologiske kartlegginger og statistiske analyser. Programpakken Epi Info benyttes også i mange norske kommuner, ved fylkeslegekontorene, i Statens helsetilsyn, ved Folkehelsa, ved universiteter og ved sykehus (28). Epi Info anbefales pga. sine omfattende og allsidige muligheter til bruk i epidemiologisk feltarbeid verden over. Epi Info og Epi Map er et resultat av et omfattende samarbeid mellom medisinere, statistikere og dataeksperter ved mange universiteter og helseinstitusjoner i flere land.

Epi Info forbedres stadig og videreutviklingen går nå mot tilpassing for Windows, OS/2 og Macintosh. Siste utgave for DOS, Epi Info 6, kom i 1994 med nytt grensesnitt for bruk av mus og med mange forbedrede og nye funksjoner, både for informasjonsutveksling og statistisk analyse.

Epi Map er et spesialprogram for illustrasjon av statistiske data på kart. Norske fylkes- og kommunegrenser til bruk i Epi Map er utarbeidet i prosjektet Norsk Epi Info i samarbeid med og frikjøpt av Statens kartverk for bruk sammen med Epi Map til helserelaterte formål. Epi Map er utviklet for å presentere statistiske data på kart, f.eks. forhold i kommune, distrikt, fylke o.l. for å få bedre oversikt, kunne sammenligne og planlegge forbedringer eller nye tiltak. Data kan registreres inn direkte eller overføres fra Epi Info- eller dBasefiler og kan ha alle former av numeriske verdier, det vil si antall, frekvenser, måleverdier osv.

Et praktisk eksempel er gitt i MSIS-rapport 1995 nr. 44 om bruk av postnummer, Epi Info og Epi Map i lokalt epidemiologisk arbeid(29). Kartgrensene er registrert som et stort antall koordinatpunkter. Hvert område, land, provins, stat, fylke, by eller bygninger må alle fremstilles som lukkede polygoner (med heltrukne grenser).

Allmennlegetjenesten - Kvalitetssikring og resultatvurdering

I henhold til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (31), skal enhver som yter helsetjeneste etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Resultatvurdering er nødvendig både som et ledd i rapporteringen til staten (f.eks. årsstatistikk til Statistisk sentralbyrå) og som et ledd i kvalitetssikring av tjenestene. Relevant statistikk for disse formålene vil omfatte tall og indikatorer som kan beskrive: · Brukere: f.eks. statistikk over ulike grupper av brukere (andel av kvinner, andel av pasienter i ulike aldersgrupper). · Legesøking: f.eks. oversikt over antall kontakter i en gitt tidsperiode, over ulike kontakttyper, ventetid, etc. · Helseproblemer: f.eks. oversikt over ulike typer helseproblemer (diagnoser), sykelighet, dødelighet, etc. · Virksomhet: f.eks. oversikt over antall og typer henvisninger/rekvisisjoner som en lege har utstedt i en gitt tidsperiode, over ulike typer medikamenter forskrevet (forskrivingspraksis), osv. · Drift: f.eks. om kapasitet og utnyttelse av kapasiteten, om ressurser og ressursutnyttelse, om produktivitet, osv. Den norske lægeforening arbeider med å få i stand et felles basis datasett for alle de medisinske spesialitetene (32). Sosial- og helsedepartementet / Statens helsetilsyn ser at det er et behov for indikatorer som kan gi et bedre styringsgrunnlag og tilsyn med allmennlegetjenesten (33, 34). Den følgende tabellen viser et eksempel med operasjonaliserte indikatorer som kan inngå i en resultatvurdering:
Resultater
1. Brukere
Kjønn Sykebesøk og konsultasjoner samlet Prosentandel kvinner
Alder Sykebesøk og konsultasjoner samlet Prosentandel over 70 år Prosentandel under 7 år
Yrkesstatus Sykebesøk og konsultasjoner samlet Prosentandel trygdede Prosentandel yrkesaktive
Gjestepasienter Sykebesøk og konsultasjoner samlet Prosentandel annen kommune
2. Legesøking
Antall kontakter Sykebesøk og konsultasjoner samlet for innbyggere i kommunen, praksis, pasientliste alders- og kjønnsjustert Kontaktrate pr. år pr. innbygger
Kontakttype Summen av: Enkel pasientkontakt m/fremmøte Enkel pasientkontakt u/fremmøte Konsultasjon Sykebesøk Prosentfordeling av alle typer kontakter

Prosentfordeling mellom kontakter på legevakt og i kontortid

Ventetid Timebestilling Gjennomsnittlig antall dager fra time er bestilt til konsultasjon finner sted for et nytt tilfelle
Hastegrad Konsultasjoner i kontortiden Prosentfordeling akutte og kroniske lidelser
3. Helseproblemer
Diagnose Sykebesøk og konsultasjoner samlet, kommunens innbyggere, alders- og kjønnsjustert Kontaktrate pr. 1000 innbyggere pr. år for:
Infeksjonssykdommer
Nakke/skulder problemer
Ryggproblemer
Psykiske lidelser
Astma/allergi/eksem
Høyt blodtrykk
Iskemisk hjertesykdom
Diabetes
Kreftsykdommer
Underlivsplager - kvinner
Sv.skap/cyt./prevensjon
Helseattester/helsekontroll
Skader og ulykker
4. Virksomhet
Medikamentforskrivning Konsultasjoner i kontortiden, alders- og kjønnsjustert Resepter pr. 100 kontakter:
Blåresepter
B-resepter
Hvit-resepter
Ant. tabl. pr. B-resept
Henvisninger og rekvisisjoner Konsultasjoner i kontortiden, alders- og kjønnsjustert Henv. 2. linje pr. 100 kontakter Rekv. fysioterapi pr. 100 Rekv. rtg. pr. 100.
Laboratorieprøver Konsultasjoner i kontortiden, alders- og kjønnsjustert Antall blod- og urinprøver pr. 100 kontakter fordelt på:
- eget laboratorium
- eksternt laboratorium
Cytologiprøver pr. 100 kontakter kvinner > 20 år
Sykemeldinger Konsultasjoner i kontortiden, justert for andelen yrkesaktive Nye sykmeldinger pr. 100 kontakter yrkesaktive Sum sykmeldingsdager pr. 100 kontakter yrkesaktive
5. Drift
Kapasitet Antall timer pr. uke avsatt/-avtalt til kurativt arbeid Årsverk pr. 1000 innbyggere Dekningsgrad
Utnyttelse Antall timer pr. uke reelt brukt til kurativt arbeid når fravær, permisjoner, ubesatte stillinger, overtid, hjemmearbeid etc. er medregnet Årsverk pr. 1000 innbyggere Utnyttelsesgrad
Produktivitet Antall konsultasjoner i kontortiden Antall kontakter pr. time (beregnet av utnyttelse)
Pris pr. enhet Netto utgifter Brutto utgifter Utgifter pr. årsverk opprette (kapasiteten) Utgifter pr. årsverk utnyttet Utgifter pr. konsultasjon