Nøkkelord

 Informasjonssystemer, EDB, miljørettet helsevern, GIS, hepatitt B, vaksinasjonsdekning, kommunehelsetjeneste.

Abstract 

Using Geographical related Information Systems in Public and Environmental Health Services

On the basis of experiences from Sandefjord, an urban municipality with approximately

36 000 inhabitants, the author describes several computer-based information systems developed for the public health services and the local environmental health activity.

The thesis also presents how the co-operation by the Civil Services in handling physical environmental parameters may be an important instrument to the efforts of achieving the preventive results in the public health services.

One article gives an overview of current information systems for locally based public health services. Another article presents the results from a computer-based survey on hepatitis B among immigrants from Vietnam in Sandefjord. In a third article the development of and the experience from implementing an information system in the follow-up of health controls and vaccinations of children is described. The result from an examination of the immunization coverage before and after implementation of the computer-system is also presented.

The summary gives a deepening and some details about why and how a geographical methodology is useful in registration of health services data and physical environmental parameters. It also presents a listing of literature of current interest and gives an overview about using Geographical Information Systems (GIS) in the health services. A further description of the process of developing and implementing computer-based information systems in Sandefjord and the possibilities and limitations so far of an ongoing project called 'GIS in environmental health services' is also presented.

Reaching the proposed goals set up to the environmental health services requires public health skills and co-operation by the Civil Services and appropriate use of information technology. And very often several map-based data sets put to use in a GIS is of great value.

Computer-based information systems, environmental medicine, mapping, GIS, hepatitis B, immunization coverage, primary health care.

Liste over publiserte artikler 5

INTRODUKSJON 7

SAMMENFATNINGSDEL 9

LITTERATUR 40

APPENDIX: Artikkel I-III

Arbeidet baseres på tre publiserte artikler, som i det følgende refereres til med romertall:

En varm takk til et stort antall medarbeidere i Sandefjord kommune, spesielt i helseseksjonen, men også i oppmålingsavdelingen og i EDB-avdelingen, som i flere år gjennom rådgivning, praktisk arbeid med utvikling og uttesting eller senere ved daglig bruk av EDB-systemene, har bidratt med stor arbeidsinnsats og tålmodighet. Uten dette engasjement og tilsvarende god støtte fra ledelsen i Sandefjord kommune, hadde mange av prosjektene som omtales ikke latt seg gjennomføre.

På samme måte takkes min hovedveileder ved Nordiska hälsovårdshögskolan i Gøteborg, professor Göran Löfroth, som sammen med professor Mats Brommels og andre i kollegiet har gitt god veiledning, konstruktiv kritikk og ikke minst nødvendig oppmuntring gjennom de årene jeg har arbeidet med MPH-avhandlingen.

Norge er et av de land som er kommet lengst i å ta i bruk moderne informasjonsteknologi i primærhelsetjenesten. Basert på salgsstatistikk fra programleverandørene anvender nå over 50 % av primærlegene EDB-verktøy i form av journalsystemer for legepraksis (KITH-Kompetansesenter for IT Helse, Trondheim, personlig meddelelse). Motivasjonen synes å ha vært rasjonalisering av økonomisk oppgjør fra folketrygden samt effektivisering av kontor- og arkivrutiner.

Mange kommuner har tatt i bruk EDB for oppgaver innen pasient-administrasjon og økonomisk styring innen området pleie- og omsorg (f.eks. for hjemmesykepleie og sykehjemsdrift) ().

Innen de samfunnsmedisinske forebyggende oppgaver er imidlertid bruk av EDB-verktøy lite utbredt. Unntaket er SYSBARN-systemet (, ) for overvåking av barnehelsekontroll og vaksinasjoner, som er en prøveordning i fem fylker. Imidlertid er det et system basert på sentral datatjeneste, hvor helsesøstrene sender inn papirblanketter og mottar papirlister i retur.

Noen få kommuner, f. eks. Sandefjord kommune, har i mangel på kommersiell programvare selv utviklet aktuelle EDB-systemer for oppgavene i kommunehelsetjenesten (I). Disse systemene videreutvikles nå til integrerte informasjonssystemer hvor dataregistrene også koples til digitale kartreferanser. Dette åpner mulighet for fremstilling av temakart og utprøving av geografiske informasjonssystemer i det forebyggende helsearbeid.

Programutvikling med tanke på målrettet bruk av informasjonsteknologi i kommunehelsetjenesten, bør ta utgangspunkt i de mål og prioriteringer som er fastsatt i lovgrunnlaget. Det er ikke tilstrekkelig bare å legge dagens papirbaserte rutiner over i et EDB-system. En overgang til effektiv bruk av informasjonsteknologi forutsetter oftest en omorganisering og en ny fordeling av oppgaveløsning - altså en organisasjonsutvikling.

Utgangspunktet bør være Lov om helsetjenesten i kommunene iverksatt 1984 (). Ifølge lovens hovedparagrafer er kommunene pålagt oppgaver innen:

Nærmere om miljørettet helsevern og behov for informasjonsteknologi

Et nytt kapittel 4a: Miljørettet helsevern ble (som et tillegg til kommunehelseloven) vedtatt i 1988 (). Dette tillegget, som trådte i kraft 1.1.88, pålegger kommunehelsetjenesten tre viktige oppgaver:

De to første oppgavene fremgår av den nye paragraf 1- 4:

Den tredje oppgaven er beskrevet i kapittel 4a, om miljørettet helsevern, som i loven er definert som:

Helsemyndighetenes rolle i å forebygge sykdom og skade ligger i å samle kunnskap om helseproblemene og benytte disse til å foreslå endringer/gi premisser for tiltak ut fra begrunnede helsemessige argumenter.

Begrepet miljørettet helsevern omfatter flere hovedoppgaver (i Norge også det infeksjonsforebyggende arbeid), hver med mange arbeidsområder. Innen disse feltene vil det være aktuelt å vurdere både fysiske, kjemiske (toksikologiske) og mikrobiologiske forhold. Helsemyndighetene og miljøvernmyndighetene har forøvrig innen mange områder et felles ansvar for å bekjempe forhold som kan virke negativt inn på folkehelsen.

Sosialdepartementet ved helsedirektoratet og KS (Kommunenes Sentralforbund) iverksatte i Norge i 1989 et "Prosjekt miljørettet helsevern", et utviklingsprosjekt for utvalgte områder innen det miljørettede helsevern med spesielle utvalgte innsatsområder ():

Et stort antall kommuner deltar i utviklingsprosjekter. På bakgrunn av den erfaring man har vunnet i Sandefjord gjennom utstrakt bruk av EDB de siste 8-10 årene og en prosjektskisse til en fremtidig arbeidsform, deltar Sandefjord kommune med et delprosjekt populært kalt "Geografisering av helse- og miljødata" med Arnt Ole Ree som prosjektleder. Dette prosjektet er et element i GIS-satsingen i kommunen som omtales detaljert senere.

Det er i dag stor enighet om at bruk av informasjonsteknologi er nødvendig i helsetjenesten, både i arbeid med effektivisering, kvalitetssikring og i planlegging, styring og evaluering av tjenesten. Jan Grund () oppsummerer at problemet beror i at ansvar for registre med helsedata er fordelt på mange kilder og eiere og er av vekslende - til dels svært dårlig kvalitet. Mye av statistikken presenteres på en lite pedagogisk måte og er ofte til liten nytte da den er for gammel når den blir presentert. Utviklingen av nye metoder og den raske teknologiske utvikling, f.eks. innenfor kartinformasjonsteknologien, gir nye muligheter også for helsetjenesten.

Svært mange av opplysningene som helsetjenesten har nytte av i samfunnsmedisinske spørsmål finnes i registre som andre etater har oppdateringsansvar for, på samme måte som tiltakene oftest hører under andre myndigheters ansvarsområde. Den kjente 10-90 regelen () bør kanskje i dag forsterkes. Trolig er det nå langt over 90% av folks helseproblemer som i dag ikke kan bedres av helsetjenesten. De skandinaviske land har forsøkt ulike tilnærmelsesmetoder for å få til en organisasjonsmessig oppfølging av det forebyggende arbeid. Jan Grund berører også dette kjernepunktet innen forebyggende helsearbeid, men som de fleste andre forfattere reiser han bare spørsmålet uten å foreslå noen strategi.

Idag er interessen for temakart og informasjonsteknologi meget stor. Dette kan derfor være et sentralt utgangspunkt for å innarbeide epidemiologisk og salutogen tenkning og metodikk hos våre sentrale samarbeidspartnere.

Målet med arbeidet er å illustrere, vurdere nytten av og diskutere erfaringer med praktisk bruk av lokalt utviklede og geografisk relaterte informasjonssystemer for kommunehelsetjenesten, spesielt innen feltet miljørettet helsevern.

Forebyggende helsearbeid generelt og spesielt miljørettet helsevern krever tverretatlig samarbeid for å lykkes. Samtidig trenger man en rekke forskjellige opplysninger for å få oversikt i det samfunnsmedisinske arbeid på kommunenivå. Slike datasett skal også gi grunnlag for eventuelle råd og beslutninger. En målsetting med arbeidet er å beskrive hvordan det forebyggende helsearbeids eget datagrunnlag kan etableres og hvordan et tverretatlig datagrunnlag kan etableres og utnyttes.

Helsevesenet har i flere år arbeidet med innføring av elektronisk dataregistering for oppgaver f. eks. innen administrasjon, diagnostikk, behandling og overvåking. Gevinsten ved bruk av enkelte EDB-systemer innen sykehusvesenet er sterkt omdiskutert.

Bruk av EDB i forebyggende helsetjenester på kommunenivå er i introduksjonsfasen. I stor grad kan man ta lærdom av erfaringer fra helsevesenet generelt ved innføring av EDB i dette fagområdet, f.eks. om behov for opplæring og nødvendig omorganisering. Men mange forhold er også forskjellige og reiser omfattende nye problemstilllinger, som i ulik grad diskuteres i dette arbeidet:

Bruk av kartografi og geografiske informasjonssystemer er tatt i bruk innen mange fagfelt. For nærmere å vurdere om dette er hensiktsmessig arbeidsmetode for forebyggende helsetjeneste generelt og miljørettet helsevern spesielt, er det nødvendig å belyse følgende forhold:

Av de nevnte problemstillinger er det (som i helsevesenet generelt og spesielt innen forebyggende innsats) vanskelig å vurdere nytten, først og fremst fordi både målformuleringer og målemetoder for forebyggende helsetjenester er upresise og ofte mangelfulle. En tradisjonell hypoteseprøving på nytten ved bruk av EDB er derfor problematisk. Evaluering av bruk av GIS er også vanskelig i en introduksjonsfase.

Kanskje er moderne informasjonssystemer og spesielt GIS bare veien (det nye verktøy) Alice i Forebyggende Helseland spør etter, men ikke vet hva hun vil bruke til? Spiller det da noen rolle hvilket verktøy hun velger eller hvilken vei hun går? Kan bruk av GIS gi god oversikt, nye løsninger og mere helse? Kanskje kan epidemiologiens gamle mester, John Snow, være veiviser?

Arbeidet er konsentrert om følgende områder:

Innen de utvalgte temaer er det lagt hovedvekt på:

I Norge er det hittil ikke tatt i bruk kommersiell EDB-programvare for denne type oppgaver i kommunehelsetjenesten. Det har derfor vært nødvendig å utvikle praktiske instrumenter for de nevnte oppgavene. Arbeidet tar utgangspunkt i noen av de egenutviklede EDB-systemer for administrative og samfunnsmedisinske oppgaver i kommunehelsetjenesten som jeg har hatt ansvar for å utvikle til bruk i de forebyggende helsetjenester i Sandefjord kommune (I). Funksjonaliteten i to av EDB-systemene er omtalt i artikkel II og III (adressebasert overvåkning av hepatitt B, distriktsvis oppfølging av vaksinasjoner og barnehelsekontroller). Utviklingsprosessen og forskjellige erfaringer beskrives nærmere i sammenfatningen hvor også det pågående prosjekt frem mot en felles tverretatlig GIS-base omtales nærmere.

Nytten av denne type lokale EDB-systemer for de infeksjonsforebyggende oppgaver illustreres gjennom to undersøkelser:

- en intervensjonsundersøkelse av forekomst av hepatitt B blant vietnamesiske innvandrere i Sandefjord kommune (II)

- en undersøkelse av vaksinasjonsdekningen i Sandefjord kommune for tre barneårskull før og fire årskull etter innføring av et EDB-basert overvåknings- og oppfølgingssystem (III).

I begge undersøkelsene er det benyttet egenutviklede geografisk relaterte EDB-systemer, f.eks. slik at flyttinger, kontaktrater eller vaksinasjonsdekning kan følges fordelt på bydeler eller helsedistrikter.

Når det gjelder håndtering av de fysiske miljøfaktorer i miljørettet helsevern omtales disse i arbeidets innledning og overbygning for de publiserte artikler. Sammenfatningen gir også en beskrivelse og analyse av utviklingsprosess og status for de lokalt utviklede informasjonssystemer i helseseksjonen i Sandefjord kommune.

Med utgangspunkt i en litteraturgjennomgang vedrørende bruk av geografisk relaterte data i helsetjenesten vurderes også forutsetninger, begrensninger, nye muligheter og nytte av å benytte en geografisk registreringsmetodikk for fysiske miljøparametre i miljørettet helsevern. En slik metode er en forutsetning for og danner grunnlag for etablering av et geografisk informasjonssystem.

Med digitale data forstår man at opplysningene er lagret slik som datamaskinene lagrer all informasjon, nemlig i form av tall. Datamaskiner kan bare håndtere nuller og ettall (binary digits = bits). Våre tall og bokstaver blir for PC'ene grupper på 8 bits, også kalt en byte. Datamaskiner behandler serier av nuller og ett-tall meget raskt. Ulike observasjoner og måleresultater bør digitaliseres, altså lagres digitalt i en datamaskin, slik at innsamlede data senere kan samkjøres med andre relevante opplysninger og eventuelt koples til et datamaskinkart.

Kart er figurer som viser den geografiske fordeling av steder og fenomener. Fremstilling og analytisk bruk av kart har lange tradisjoner både innen geografi og andre disipliner.

På et kart benytter man streker, kurver og symboler (uttrykk for kontinuerlige fysiske variabler = analoge data). Akkurat som datamaskinens digitale data må omsettes til bokstaver for at vi skal forstå noe, må digitale kartdata presenteres i analog form på skjerm eller i utskrift som i vanlige papirkart. I Norge benyttes det en spesiell standard, SOSI-formatet (), for å lagre og utveksle digitale kartdata uavhengig av maskintyper og programvare. Ulike GIS-systemer benytter derimot ofte interne formater for lagring av kartdata. Salgsfirmaene har konverteringsprogrammer for å lese inn kartdata f.eks. i SOSI-format.

På samme måte som for vanlige papirkart oppgis målestokk for digitale kart som

M = 1:1 mill for små oversiktskart for et land, M = 1:50 000 for kart som omfatter betydelige detaljer og som er mest anvendelig for temakart i et PC-basert GIS. Økonomisk kartverk og GAB foreligger i M = 1:5 000 som standard, mens tekniske kart i kommunene finnes i M = 1:1 000.

SOSI er en forkortelse for Samordnet Opplegg for Stedfestet Informasjon. Dette er norsk standardformat for utveksling av kartdata (fastsatt av Statens kartverk). Definisjonen av SOSI-formatet () er i utgangspunktet ikke bundet til geodata. Det er et helt generelt format som kan tenkes brukt i en rekke sammenhenger, f.eks. til å representere økonomiske og statistiske data like gjerne som geodata. Primært defineres likevel et standardformat for digitale geodata. SOSI-formatet kan brukes på forskjellige måter, som rent utvekslingsformat, som rådataformat eller som permanent lagringsformat. SOSI-formatet er altså et begrepsapparat, en syntaktisk definisjon som presist og entydig angir hvilket format de aktuelle data forefinnes i.

et system som gjør det mulig å samkjøre et digitalisert kartverket med temaer, egenskapsdata, ulike måleresultater eller observasjoner fra en rekke ulike registre i de forskjellige kommunale etatene (). Informasjon og data i administrative og faglige registre kan sammenstilles på en måte som gjør informasjonen lett tilgjengelig, - enten formålet er saksbehandling, opplysninger til publikum eller som grunnlag for politiske beslutninger. Et ofte møysommelig arbeid med dataregistrering for ett formål, kommer andre instanser eller etater tilgode og gir en langt større nyttegevinst (, ).

Resultatene kan tegnes ut på plotter med forskjellig farge for de ulike temaer eller måleresultater eller fremvises direkte på en grafisk skjerm. Med ny teknologi er det derfor mulig å samkjøre kartdata og registerdata på en slik måte at en kan få visualisert tilstand, hendelser, planer og kanskje også konsekvenser av tiltak i form av kart, diagrammer eller tabeller på dataskjerm eller papir. Det er nå et stort antall desktop GIS-programmer på markedet til rimelig pris. Brukerterskelen er imidlertid fortsatt for høy til at teknikken er praktisk anvendelig i stor målestokk i helsetjenesten.

er opplysninger om objekt, tilstand og hendelser som er entydig geografisk stedfestet. I skriv til landets kommuner og fylkeskommuner fra KS i september 1988 beskrives at stedfestet informasjon inngår som beslutningsunderlag i over halvparten av all offentlig saksbehandling. Undersøkelser har vist at det er store rasjonaliserings-gevinster å hente ved en bedre organisering i geodata-forvaltningen og ved å ta i bruk ny teknologi (13).

Geodata er, som for andre tjenester med offentlig saksbehandling, av stor betydning for helsetjenesten, spesielt innen det miljørettede helsevern. Hittil er det f.eks. økonomisk kartverk, eiendomsregistre, ledningsinformasjon og folkeregister som har vært mest benyttet.

Nytten av geodata oppstår først når informasjonen anvendes av brukeren. Geodata i form av viktige kart og basisregistre utgjør et fellessystem for et mangfold av brukere og bruksområder:

Planlegging

Drift og vedlikehold

Prosjektering

Registrering/dokumentasjon

Informasjonsformidling/presentasjon

Beslutningsgrunnlag

Miljøvern/overvåking

Beredskaps- og redningstjeneste

Det rasjonelle prinsipp om registrering "en gang et sted", et klart definert oppdateringsansvar og felles tilgjengelighet for offentlige data, bør etterhvert gjennomsyre både helsetjenesten og andre etater landet over.

GAB er et informasjonssystem med data om grunneiendommer, adresser og bygninger. Det er landets offisielle adresse- og eiendomsregister og eies av Statens kartverk.

Dersom man har tilgang til GAB-systemet, noe de fleste kommuner har i sine dataterminaler, kan man gjøre oppslag etter adresser eller gårds- og bruksnummer og finne frem til de riktige koordinater for sine måleresultater eller lokalisering av ulykkespunkter, bygninger osv.

De fleste husker koordinatbegrepet fra skolen. Man tegner punkter eller linjer i et koordinatsystem, med en X-akse horisontalt for den aktuelle variabel og en Y-akse vertikalt, hvor f.eks. måleresultater blir avtegnet (y som funksjon av x).

Når det gjelder geografi og landmåling er det mere komplisert, fordi jorda som kjent er rund. Derfor finnes det en rekke ulike projeksjonssystemer som angir metoder for hvordan jordoverflata skal avtegnes på et stykke flatt papir. Projeksjonstegning var ikke helt enkelt og fra geografitimene erindrer de fleste noe om lengde- og breddegrader og meridiansystemet. Det finnes flere forskjellige koordinatsystemer. I Norge benyttes bare et par systemer som grunnlag for stedfesting etter koordinatmetoden, nemlig UTM-systemet (Universal Transverse Mercator) og NGO-systemet (Norges Geografiske Oppmåling).

Disse hører inn under de rettvinklede, metriske koordinatsystemer, som blir brukt i våre teknisk-økonomiske kart, de topografiske kart og i de fleste spesialkart.

Koordinatene angis med tallverdier for

X = avstand (i meter) i nord-syd retningen fra en gitt y-akse (øst-vest aksen)

Y = avstand (i meter) i øst-vest retningen fra en gitt x-akse (nord-syd aksen)

Z = avstand (i meter) i vertikal retning fra et nullplan (tilnærmet havflatenivå)

Oftest angis bare X og Y-koordinatene. Som man ser av definisjonene har man gjort dette ekstra spennende innen landmålingsfaget ved å snu koordinatsystemet, - slik den velkjente X-akse nå har blitt Y-akse og omvendt!

NGO-systemet er hovedkoordinatsystemet for Norge. Det deler landet i øst-vest retning opp i åtte soner rundt hver sin midtmeridian (akse). Skjæringspunktene mellom disse og 58. nordlige breddegrad (like sør for Norges sydspiss) er origo for de enkelte soner. Oslo-meridianen danner utgangspunkt for soneinndelingen. Y-koordinatene (øst-vest) kan derfor ha både positive og negative verdier ().

Det finnes en rekke EDB-systemer for organisering, lagring og presentasjon av geografiske data på markedet (). De siste årene har det også kommet mange relativt enkle og rimelige systemer for PC (), og bl.a. flere som benytter Windows-grensesnittet. Gjennom GIS-prosjektet i Sandefjord har man vurdert de utbredte systemene ArcInfo, Terrasoft, MapInfo i tillegg til det norskutviklede MapView.

Det er en forutsetning i et GIS-system at temaene/dataene er knyttet til en geografisk referanse. Dette kan være adresse, gårdsnr./bruksnr., koordinater, kartbladhenvisning el.l. Samtlige EDB-registre som skal avgi GIS-data må organiseres etter en slik standard.

Med tanke på akkumulering til regionalt eller nasjonalt nivå, må datastrukturen følge en felles anbefalt standard. På dette feltet gjenstår mye standardiseringsarbeid i Norge.

Sandefjord kommune har generelt en rekke viktige registre som føres ved hjelp av EDB og som er fundamentale for et geografisk informasjonssystem; f.eks. Folkeregister, GAB (grunneiendoms-, adresse- og bygningsregister), vann- og avløpsregister, kartdatabaser for kretsgrenser, bygninger, adresser, ulykkesregister, administrative og medisinske helsesystemer og system for miljørettet helsevern-data.

Litteraturen viser at geografiske informasjonssystemer i dag benyttes som et viktig planleggingsinstrument innen typiske områder som trafikk- og transportsektor, arealplanlegging, naturressursforvaltning, markedsvurdering og miljøovervåkning. Det finnes også en rekke publikasjoner om bruk av GIS innen helserelaterte tema.

En serie praktfulle papirkart med geografisk fordeling av helsetjenestetilbudet i Norge ble lansert i 1985 (). Gjennom sju papirkart i A2 og A3-format illustreres temaer som fordeling og bruk av helseinstitusjoner, geografisk spredning av helsepersonell og personellstabilitet og vakanser. Kartene ledsages av et hefte som ytterligere med tekst og grafikk fremstiller utviklingstrender innen de samme tema. En slik fremstilling som også følges av faglige vurderinger av et ekspertteam, er et uvurderlig hjelpemiddel både for personell i fagstillinger og i helseadministrajon og som grunnlag for politiske saksfremlegg.

Mange studier og utredninger (,,) belyser problemene ved bearbeidelse av datamaterialer fra små geografiske enheter og med tilsvarende lokale variasjoner i datagrunnlaget. Bruk av GIS kan være et godt supplerende verktøy i slike analyser.

Det norske kreftatlaset er et godt eksempel på bruk av kartografi for medisinske data (). Det fremstiller kreftinsidens i Norge fra 1970-79. Det er bare de fem nordiske land som har kreftregistre som dekker hele befolkningen. Etter norsk lov har alle leger plikt til å melde krefttilfeller til Kreftregisteret basert på det unike fødselsnummer. Formålet med atlaset er å vise kreftformers opptreden og utbredelse i Norge over et tiår. Via kart og tabeller illustreres insidensen av ulike kreftformer i et gitt geografisk område. Dette gir grunnlag for sammenlikninger og informasjon om utbredelse av de ulike kreftformer.

Regionale dødelighetsforskjeller er studert ved hjelp av kart i Norge (). Med utgangspunkt i Geografisk institutt og Institutt for samfunnsmedisinske fag ved Universitetet i Trondheim er f.eks. dødelighet av ischemisk hjertesykdom blant norske menn i alderen 30-69 år visualisert ved både koroplethkart (kart med områdeskravur) og sirkelkart. Disse kartene har kommuner eller fylker som enheter og fremstiller nivåvariasjoner, tidstrender og sannsynlighetsvariasjoner i dødelighetsratene. Kartene viser regionale dødelighetsforskjeller både innad i enkelte fylker og på tvers av fylkesgrensene.

En god illustrasjon er en studie av den epidemiologiske situasjon over en tidsperiode ved hjelp av kartografiske tidsserier for sykdomsforekomst i Fransk Polynesia (), bl.a. fremstilt for tuberkulose, lepra, filariasis, cancer, reumatisk feber m.m. Sykdomskartene viser illustrativt forskjellene i utvikling mellom fattige landsbygder med høy sykdomsforekomst og friskere, velstående urbaniserte områder.

En kartografisk oversikt over den geografiske fordeling av motorsykkelulykker i Tasmania, Australia () viser at velstandsutviklingen, som har medført en utvikling fra bruk av motorsykkel som et rimelig fremkomstmiddel til en aktivitet for sport og rekreasjon, også har ført til en omfordeling av lokalisajon av motorsykkelulykker. Denne type ulykker har et annet fordelingsmønster enn andre kjøretøyulykker. Analysen førte til et revidert opplegg og andre satsingsområder for tiltak for å redusere motorsykkelulykker.

En analyse av geografiske og sosioøkonomiske fordelingsmønster for hjerte-kar-sykdom i Norge () viser hvordan kjennskap til slike mønstre er viktige for planlegging og gjennomføring av forebyggende tiltak. Den observerte økning av kardiovaskulær sykelighet hos mannlige jordbruksarbeidere i Norge i løpet av et tiår, konkluderer med at det er faktorer som "lag time" i spredning av risikofaktorer som trolig er årsaken. Totalt er det ingen sikker økning i CVD rater, men når aldersspesifikke rater analyseres, fremtrer en økning for de yngre aldersgrupper. Bølgen av usunne levevaner som senere endres til mere helsefremmende adferd, har nådd senere frem til landbruksbefolkningen i de mere rurale områder. En kartografisk fremstilling av sykdomsrater i tidsserier illustrerer at "lag time" hypotesen trolig er riktig.

Med bakgrunn i de sterkt økende kostnadene for helsetjenesten drøfter B. Haglund i sin avhandling () behovene for en rasjonell ressursutnytting og fremtidsrettet planlegging. Utgangspunktet er en analyse av befolkningens behov for helsetjenester og hvordan de eksisterende tjenestetilbudene utnyttes. Til dette behøves ulike mål eller i hvertfall indikatorer på hvordan helsetjenestebehovet er fordelt innen befolkningen. Ulik utnyttelsesgrad bør avspeile ulike behov dersom kravet til en rettferdig fordeling og like vilkår skal oppfylles.Selv om forskjellene er små i Sverige sammenliknet med andre land er det påvist demografiske og sosioøkonomiske skilnader både i helsetilstand og helsetjenesteforbruk. Forutsetningene for å studere disse forhold er best i sykehusvesenet, der man har personbasert statistikk tilbake fra midten av 1960-tallet. I primærhelsetjenesten er tilgangen på personbasert statistikk betydelig mere begrenset. I Uppsala län og i Tierps kommune er det funnet spesielt gode forutsetninger for slike studier. Resultene fra studiene frembyr en populasjonsbasert studie som omfatter både demografiske, sosioøkonomiske og geografiske faktorer. På denne bakgrunn er det utviklet en kartografisk metodikk som er tilpasset helsetjenesten og kombinert med egnede statistiske metoder for å studere helsetjenesteforbruk både i sykehus og i primærhelsetjenesten. Det er poengtert at denne type studier krever et omfattende tverretatlig og tverrfaglig samarbeid med metoder fra flere disipliner. I studien benyttes kartografisk metodikk spesielt til å analysere hvorvidt god tilgang til primærhelsetjeneste betyr noe for forbruk av sykehustjenester og til å studere områdefordeling av forbruk av primærhelsetjeneste og f.eks. om god tilgang på sykepleietjenester betyr noe for forbruk av allmennlegetjenester.

Problemene med bruk av rutinedata som grunnlag for geografiske informasjonssystemer i helsetjenesten er grundig drøftet i en britisk studie (). De mange datakildene for rutinemessig innsamlede data i britisk helsevesen varierer betydelig når det gjelder geografisk dekning og detaljert geografisk informasjon. Artikkelen drøfter derfor spesielt i hvilken utstrekning eksisterende datasett egner seg for bruk i et GIS. Det blir gitt anbefalinger for endring i datainnsamlingsprosessen for å bedre potensialet for bruk av GIS.

Et sentralt tema innen folkehelsevitenskap og miljømedisin i dag er hvilke typer av instrumenter og metoder som kan benyttes for å kunne ta avgjørelser som er vitenskaplig pålitelige og valide og samtidig gir tilstrekkelig hurtige måleresultater eller beslutningsgrunnlag for å kunne benyttes i helsetjenesteforskning og i planlegging, overvåkning og evaluering av ulike helseprogrammer. En sentral publikasjon fra Nederland () viser de muligheter bruk av GIS kan tilføre helsetjenesteforskning og helsepolitikk. Prinsipper og mål ved bruk av GIS beskrives inngående, likeså drøftes maskinutrustning, programvare og bruksområder detaljert. Et GIS må ifølge denne artikkelen tilfredsstille fire hovedoppgaver:

Det er satset betydelig på utvikling av GIS-systemer for helseadministrasjon de senere år. Etter initiativ fra Verdens helseorganisasjons regionkontor for Europa har 29 europeiske land sluttet seg til erklæringen om helse og miljø (The Charter on Environment and Health, Frankfurt, desember 1989). Erklæringen fremhever betydningen av gode informasjonssystemer som hjelp i overvåkning av trender og for å måle effekten av politiske og andre beslutninger mht. både helse og miljø. På denne bakgrunn har WHO Europe organisert en arbeidsgruppe for å fastlegge den beste strategi for å muliggjøre og å lette bruken av GIS i helseadministrasjon (). Både helsepolitikere, planleggere, administratorer og media søker relevant informasjon fra helsevesenet samt et middel for å kunne få innsikt i utbredelse av helserelaterte opplysninger i rom og tid. GIS er et slikt praktisk verktøy som har vist seg nyttig både innen oppgaver som beslutningsstøtte, planlegging, administrasjon og for spredning av informasjon.

Bruk av GIS over landegrensene forutsetter standardisering og felles indikatorgrunnlag. Indikatorene benyttet av WHO Europe i evalueringen av Helse for alle (jf. senere omtale av HFA/PC) er et godt utgangspunkt for arbeidet frem mot et felles datasett. WHO Europe ønsker på denne måten å stimulere analyse og forskning både innen og mellom sine medlemsland. Det foreligger planer om etablering av en katalog over tilgjengelige datasett. Dette skal danne grunnlag for en database som dokumenterer og beskriver detaljer for de enkelte lands datasett mht. tilgjengelighet, nøyaktighet, oppløsning og kvalitet for helse- og miljødata.

Selv om GIS er et viktig verktøy så må man ikke overdrive betydningen. I beste fall kan GIS-teknologi benyttes som en viktig "hypotesegenerator" eller som et "overbevisnings-verktøy", ikke som en bevismekanisme. Dessuten trenger bruk av GIS-verktøy betydelig kompetanse både innen EDB, om utveksling av data i ulike formater, bruk av digitale kart etc.

Både i Norge og i Sverige er det primærhelsetjenesten som har ansvar for å kartlegge og

å ha oversikt over fysiske, kjemiske og biologiske helserisikofaktorer. I Kristianstad-området, sørøst i Sverige, er det det på en forbilledlig måte utført en aktuell studie () for å teste i hvilken utstrekning det er mulig å bryte ned tilgjengelige data til "församlingsnivå". Utarbeidelse av miljøprofilen tilrettelegger bakgrunnsdata for det lokale miljørettede helsevern og fremmer samarbeid mellom ulike organer og etater. For seks distrikter som tilsammen utgjør Tollarp vårdcentralsområde med ca. 6 300 innbyggere i nordøstre Skåne, har man ut fra lokale opplysninger, offentlige dataregistre og egne registreringer fremstilt geografiske oversikter for bl.a. følgende forhold: Mark og landskap, vann, luft, støy, transport av farlig gods, avfall og stråling.

En nylig publisert meget illustrativ rapport () viser hvordan befolkningen i ulike kommuner i Malmöhus läns landstingsområde eksponeres for miljøfaktorer. Bakgrunnen for rapporten er Landstingets ansvar for å fremskaffe kunnskap om sykdomsforekomst, omfang og fordeling og ulike årsaksforhold. Miljö- och samhällsmedicinske seksjonen overvåker helsetilstanden i befolkningen. Det miljømedisinske arbeidet har som mål å beskytte menneskers helse for negativ påvirkning fra det omgivende miljø.

Målet for dette prosjektarbeidet var å utvikle metoder slik at miljømedisinske spørsmål kan ses fra et folkehelseperspektiv, f.eks. ved at man enkelt kan:

Miljøet følger ikke administrative grenser og derfor behøver man andre geografiske inndelinger. I rapporten beskrives metoder for å skape andre områdeinndelinger. Ved hjelp av et geografisk informasjonssystem vises befolkningens eksponering for ulike miljøfaktorer. Basis er et koordinatbestemt befolkningsregister. Det tillater med stor nøyaktighet å beregne hvor mange personer som er bosatte innen definerte områder, f.eks. langs en meget trafikkert vei.

Kunnskapen om medisinske effekter av lavgradige miljøforurensninger over lang tid er mangelfull. Med hjelp av GIS-teknikk beskriver rapporten hvordan et fundament for miljømedisinsk overvåkning kan tilrettelegges. Dette gir grunnlag for et nytt instrument som kan benyttes ved avgjørelser der man må ta hensyn både til mennesker og miljø, f.eks. i kommunal og regional planlegging. Rapporten viser i tekst og kartskisser befolkingens eksponering for bl.a. forurensninger i luft, for metaller i jordoverflaten, i drikkevann, eksponering for støy og elektromagnetiske felt samt klima og naturforhold.

I prosjektet har man foruten det koordinatbaserte befolkningsregister benyttet digitaliserte kart fra Lantmäteriverket og det amerikanske desktop GIS-verktøyet MapInfo. En rekke opplysninger er overført fra sentrale dataregistre til PC-bruk (via ASCII-format). I tillegg er resultatene fra lokale målinger og spørreundersøkelser benyttet. Hele rapporten viser forbilledlig hvordan organiseringen av en regional miljømedisinsk avdeling kan gi viktige resultater gjennom å kunne samordne opplysninger fra en rekke datakilder og analysere og presentere resultatene med moderne verktøy. På denne måten har man utviklet nye metoder for risikobedømmelse i det miljørettede helsevern.

En analyse av sykehusregistre i Finnland () viser at fenomenet "small area variation" ikke kan forklares av demografiske eller epidemiologiske faktorer. Tvertimot synes mesteparten av variasjonen å skyldes organisatoriske faktorer som ressursfordeling, tilgjengelighet, forhold mellom første- og annenlinjetjenesten, ulike faglige vurderinger etc. Slike variasjoner er uønskede mht. optimal bruk av ressurser, effektivitet og lik fordeling av helsetjenestetilbud.

I studien har man koplet de personbaserte utskrivningsregistre for sykehusene med landets dødsregister og boligregister. Eiendomsregistret i Finland er komplett digitalisert med koordinater. Kombinert med folkeregisteret og de nevnte helseregistre gir dette en komplett oversikt over innbyggernes bruk av sykehustjenester for ulike diagnosegrupper og i et geografisk perspektiv.

Det fremheves at en koordinatbasert kartteknikk gir et nytt og effektivt verktøy for å analysere regionale og lokale variasjoner i bruk av helsetjenester. Metoden er begrenset til land hvor pasientdata kan koples til adressekoordinater. Denne koordinatbaserte metode øker oppløseligheten i epidemiologiske kartsystemer og spesielt når det gjelder visualisering av lokale variasjoner, både når det gjelder faglige vurderinger og cluster-fenomener når det gjelder dødelighet eller høyrisiko-områder.

Sandefjord kommune ligger sentralt i Vestfold fylke, ca. 12 mil sør for Oslo, og har nærmere 40 000 innbyggere. Helse- og sosialetaten består av helseseksjon, eldreseksjon, sosialseksjon og administrasjonsseksjon

Bruk av EDB har vært et viktig instrument i Sandefjord kommune de siste 10-12- årene med vekt på å ta i bruk EDB på eget anlegg som verktøy i organisajonsutvikling og å drive utvikling av EDB-systemer innen fagmiljøene. Dette har gitt en betydelig effektivisering av de kommunale oppgaver og medført mange positive trekk som ledd i organisasjonsutvikling. Kommunen har satset på delegert ansvar og en brukerstyrt utvikling. Dette har gitt en vellykket rasjonalisering og god fagutvikling, samt et effektivt grunnlag for planlegging og styring.

Den lokale EDB-utviklingen startet med et prøveprosjekt med online tilkopling til Vestviken EDB-sentral i 1976. Kommunen anskaffet så sin egen maskin (PDP-11 med VMS operativsystem) som ble installert i 1977 med utviklingsverktøyet Admins.

Med økonomisjefen i spissen begynte flere avdelinger programutvikling av egne systemer, de første årene konsentrert om systemer for lønn, regnskap, skattesystem m.m.

Etterhvert frikoplet kommunen seg fra kommunedatasentralen og anskaffet en ny Vax 11/785, som ble installert 1984, omtrent samtidig med at kommunen overtok ansvaret for helsetjenesten. Oppgradering av maskinkraften og en ny utgave av Admins gav mulighet for en storstilt systemutvikling også for helse- og sosialetaten. Senere ble flere Microvax 2000 installert i lokalt nettverk (LAVC) i 1987-89. En Vax 8530 ble anskaffet som tilleggsmaskin i 1989, da det også ble anskaffet en Vaxstation 3100 for GIS-prosjektet. I 1990 var det tilkoplet ca. 160 terminaler, 25 skrivere og med eksterne samband via modem/multiplexere til avdelinger/etater utenom rådhuset, f.eks. til bibliotek, energiverk, to sykehjem, fem distriktskontorer i hjemmesykepleie, tre eldresentra, helsesenteret med legevakt og kommunelegepraksis, havnevesen, brannstasjon m.m. Utviklingen har fortsatt i retning av flere PC-løsninger delvis i nettverk med Vax-maskinene.

Utviklingen var gjennom 80-tallet preget av entusiasme fra kommunens sentrale ledelse, med økonomisjefen som strateg for bruk av EDB som ledd i effektivisering og reduserte kostnader. Denne prosessen ble forsterket av en rådmann med stor interesse for innføring og bruk av EDB som strategisk verktøy i organisasjonsutvikling.

Ved innføring av EDB-systemer i kommunehelsetjenesten berøres en rekke organisatoriske forhold. Det er viktig at det utarbeides en plan for innføringen av EDB, som kan danne grunnlaget for en nyorganisering av arbeidet for de mange ansatte som berøres.

Planen bør blant annet beskrive følgende forhold:

I Sandefjord anmodet kommunens øverste sjef, rådmannen, høsten 1984 om at helsesjefen utarbeidet en plan for bruk av EDB innen helseseksjonens ansvarsområder. Dette var noen år før de fleste kommuner hadde planer om å ta i bruk elektronisk databehandling for praktiske kommunale oppgaver. EDB-planen for helseseksjonen ble politisk behandlet og finansiert høsten 1984 ().

Den videre utvikling er omtalt i den første artikkelen som dette MPH-arbeidet bygger på (I). Som det fremgår av tabell 1, har man i Sandefjord kommune i samsvar med loven under utvikling av EDB-systemene for helseseksjonen, lagt vekt på oppgavene innen de forebyggende tjenestene. Det er imidlertid også utviklet et system for legevakttjenesten. Mange av de praktiserende leger og fysioterapeuter har selv anskaffet kommersielle systemer for sin kurative virksomhet. Pleie- og omsorgsoppgavene (hjemmesykepleie, sykehjem m.m.) er organisert i en egen seksjon i Sandefjord kommune. Omtale av systemer utviklet for disse tjenestene faller utenom rammen for dette arbeidet. For de pasientrettede tjenester i de fem kommunelegestillingene er det tatt i bruk et kommersielt PC-basert datajournalsystem. Men også dette er tilpasset en modul hvor anonymiserte basisdata knyttes til det geografiske området i kommunen hvor pasienten bor.

De informasjonssystemer for kommunehelsetjenesten som er utviklet i Sandefjord kommune og som delvis omtales i dette arbeidet (I-III), er bygget opp omkring en felles ideskisse.

Utgangspunktet er at også i kommunehelsetjenesten er opplysninger som registreres eller journalføres oftest av typen tid- og stedfestede data. Geografisk relatert dataregistrering kan gi stor gevinst også på lokalnivå.

Dette er ikke et nytt prinsipp. Hippokrates grunnla den rasjonelle, empiriske medisin og knyttet sykdom til sted og person. John Snow var trolig den første som benyttet et kart for å illustrere begrepet "sted" i en epidemiologisk undersøkelse. Som kjent utviklet han begrepene "tid, sted og person" til bruk i utforskningen av koleraepidemien omkring vannpumpa i Broad Street i London i 1854 (). (Desverre avslørte intervjuer med forbipasserende under et besøk ved Golden Square i London i mars 1992, at ingen kjente til begivenhetens tid, sted eller person. Koleraepidemi, vannpumpe og John Snow var helt ukjente begreper. Broad Street hadde dessuten blitt omdøpt og John Snow's pub var stengt og delvis revet pga. rehabilitering! (Ree AO, Stårvik B. Upubliserte data)).

Ved utvikling av informasjonssystemer for oppgaver i kommunehelsetjenesten bør man i størst mulig grad utnytte og integrere standardiserte offentlige dataregistre som folkeregister og GAB-register (grunneiendommer, adresser og bygninger - landets offisielle adresse- og eiendomsregister). Dette muliggjør da i tillegg til vanlige analysemetoder at systemene kan inngå i en geografisk informasjonbase, forutsatt at personrelaterte data av personvernhensyn anonymiseres til egnet distriktsenhet eller geografisk område.

I Norge er det naturlig å velge grunnkrets som geografisk enhet. SSB fastsatte i 1980 grunnkretsgrenser for landet, som er forutsatt å forbli stabile. F.eks. er Sandefjord kommune med ca. 36 000 innb. inndelt i 121 grunnkretser. Grunnkretsenheter kan eventuelt akkumuleres til delområder,- Sandefjord kommune har 10 bydeler.

Kjenner man et måleresultats stedsadresse eller en persons fødselsnummer, har man også via offentlige registre tilgang til grunnkretsnummer og dermed minste standardiserte geografiske referanseområde.

Dersom slike forhold ivaretas ved oppbyggingen av aktuelle informasjonssystemer, vil man finne at metodikken kommer til nytte både i overvåkning og oppfølging av tiltak mot infeksjonssykdommer, og i ulike modeller for utarbeidelse av "profiler", både for helse-, miljø- og sykdomsforhold. (Begrepet kommunediagnose bør kanskje erstattes av betegnelsen profil. En helseprofil er et bedre begrep enn en "diagnose", som ikke dekker det helsefremmende aspekt).

Registrering og lagring av helse- og miljødata bør altså systematisk følge et prinsipp: Tid- og stedfestede data skal registreres og lagres enhetlig med en geografisk referanse (f.eks. adresse, veinummer eller koordinater). På denne måten kan man legge grunnen for en fremtidsmodell i form av et geografisk informasjonssystem (GIS) i miljørettet helsevern - et kommunalt beslutnings-støttesystem for registrering, overvåking, oppfølging og planlegging. Dette gjelder spesielt innen håndtering av fysiske miljøfaktorer i kommuneplanlegging og i daglige oppgaver med vurdering av risikofaktorer i f.eks. ulykkesforebyggende tiltak.

Noen eksempler på praktisk bruk av denne metoden illustreres gjennom de arbeider dette MPH-arbeidet baseres på (II,III).

Gis bør kunne utvikles til et nyttig verktøy for

Sammen med grafisk distriktsfordelt produksjonsstatistikk blir bruk av GIS et visuelt og praktisk arbeidsverktøy, som også egner seg for illustrasjon av faktiske og planlagte forhold for f.eks. politiske organer. Ved hjelp av en slik metodikk og en systematisk bruk av informasjonsteknologi, kan viktig informasjon bli tilgjengelig på tvers av etatsgrenser og gi grunnlag for et beslutningsstøtteverktøy for administrative og politiske vedtak i kommunen.

Kort sagt er de viktigste brukerområdene for GIS innen helse- og miljøvern/overvåking:

- Planlegging, drift og vedlikehold

- Registrering/dokumentasjon

- Informasjon/presentasjon

- Beslutningsgrunnlag

Som grunnlag for samfunnsmedisinsk informasjon bør John Snows begreper i dag anvendes i form av "Tid, grunnkrets, ICPC-kode".

I det egenutviklede legevaktsystemet for Sandefjord kommune ble diagnosekodeverket ICHPPC-2 defined () tatt i bruk i 1987. Høsten 1992 ble diagnosesystemet konvertert til ICPC (International Classification of Primary Care), som nå er innført som standard for klasssifisering av helseproblemer i norsk allmennmedisin. For hver konsultasjon (ca. 12 000 per år) koder legevaktlegen diagnosene etter ICPC-kodeverket. Kodene knyttes i databasen sammen med anonymiserte pasientpersonalia til pasientens boområde (grunnkrets eller bydel). Diagnosekode med tilhørende tekst lagres i pasientjournalen som eneste diagnosebegrep. Legen blir derfor avhengig av å finne en eksakt kode, f.eks. ved online oppslag i stikkordliste. Det er kodens diagnosetekst som eventuelt benyttes i utskrifter til egen lege (epikriser). Med denne metodikken blir feilkoding minimalisert, kodingen løsrives ikke fra den kliniske virksomhet, som ved diagnosekoding for statistiske formål i det norske sykehusvesen, men kvalitetssikres.

Fra systemet kan det regelmessig tas ut aktuelle statistiske opplysninger f.eks. tabeller eller temakartplott over antall konsultasjoner med alder-, kjønn- og diagnosefordeling for ulike områder i byen. Om pasienten flytter, forblir sykehistorien knyttet til tidligere boligområde. Dette kan over tid og i akkumulerte dataserier ha betydning for retrospektive epidemiologiske vurderinger. I en del kommersielle systemer hvor personnummer og adresse er eneste faste geografiske referanse, vil en flytting til ny adresse "flytte" all historikk til det nye bosted. Tilsvarende teknikk er også benyttet i datajournalsystemet for kommunelegene i Sandefjord.

Metodikken har likevel begrenset nytteverdi på kommunenivå og mange mulige feilkilder. Sykdomsforekomst er oftest ikke relatert til bosted og kan like gjerne være knyttet til arbeidsforhold, langt unna pasientens bosted. Men som mulig "varsel" ved opphoping av enkelte f.eks. smittsomme sykdommmer eller ved vurdering av helsetjenesteforbruk i et distrikt eller et område, kan metoden være nyttig.

En variant av denne metodikken er ivaretatt ved utvikling av systemet for registrering, analyse og overvåking av hepatitt B-markører samt oppfølging av vaksinasjoner av smitteutsatte personer, slik det fremgår i artikkelen om intervensjonsundersøkelsen vedrørende hepatitt B (II). En adressebasert epidemiologisk oppfølging er tatt i bruk slik at smittebæreres adresse gir grunnlag for å plukke ut uvaksinerte personer som bor i samme husstand og derved har rett til tilbud om gratis vaksinasjon mot hepatitt B. Et slikt system kan også varsle dersom en uvaksinert person flytter sammen med en smittebærer. Systemet muliggjør også distriktsvis oppfølging av nødvendige revaksinasjoner.

Tilsvarende metodikk er også benyttet i det lokale EBD-system for overvåking av barnevaksinasjoner i Sandefjord (III). I helsestasjonssystemet registreres barnas bostedsadresse ved fødsel basert på online tilgang til GAB, det offisielle adresse- og eiendomsregister, slik at vaksinasjonsdekning, flyttinger, kontaktrater m.m. kan følges i de enkelte bydeler eller helsedistrikter. Barnas personnummer (når dette er tildelt etter noen uker) lastes også ned fra et online folkeregister. Derved kan man automatisk utføre sammenlikninger mellom barnesystemet på helsestasjonen og folkeregisteret, slik at tilflyttede barn som ikke melder seg ved helsestasjonen innen rimelig tid kan innkalles. I praksis kvalitetssikres både de faglige tjenester og den rett barna etter loven har til disse tjenestene.

Informasjonssystemet for helsetjenesten for barn i Sandefjord kommune gir en god oversikt over barnepopulasjonen totalt og en effektiv distriktsvis oppfølging av helsekontroller og vaksinasjoner. I praksis er det et godt eksempel på et geografisk relatert kvalitetssikringsverktøy.

"Prosjekt miljørettet helsevern ble som omtalt iverksatt i Norge i 1989. I Helsedirektoratets "Samlet Plan for utviklingsprosjekter innen det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid"(6), er målsettingen under punktet "Datagrunnlaget og epidemiologiske data" formulert slik:

Som tidligere omtalt omfatter begrepet miljørettet helsevern mange arbeidsoppgaver og innsatsområder som krever spesiell oppmerksomhet når det gjelder forvaltning og administrasjon (). Innsatsområdene er også av typisk tverretatlig karakter ().

Hver dag registreres det i mange etater og avdelinger informasjon om helse- og sykdomsforhold, opplysninger om fysiske miljøfaktorer og om andre samfunnsforhold som har betydning for folkehelsen, både i dag og for fremtidige generasjoners helse- og levevilkår. Det legges nye planer, et stort antall registre ajourføres og ulike statistiske resultater produseres, både av kommunale etater og av sentrale myndigheter. I kommunene gjelder dette f.eks. helse- og sosialetatens mange ulike avdelinger, både innen de forebyggende og behandlende tjenester, næringsmiddeltilsynet, teknisk etat, skoleetaten og sentraladministrasjonen.

Et problem i dag er å kunne utnytte denne informasjonen slik at den kan danne et handlingsgrunnlag for tiltak både innen miljørettet helsevern, i helsetjenesteplanlegging og for kommuneplanlegging generelt. Både den eksisterende informasjonen, akkumulert gjennom en årrekke, og nye observasjoner og målinger bør utnyttes mere systematisk og på tvers av etatsgrenser i kommunene. Dette kan realiseres ved å ta i bruk informasjonsteknologi, spesielt kartinformasjonsteknologi.

1. Videreutvikle et EDB-informasjonssystem med funksjoner for:

- administrasjon, planlegging, saksbehandling

- ajourhold av miljø- og epidemiologidata

- geodata i online kartinformasjonssystem

Et sentralt punkt er å utprøve og å beskrive forutsetninger og metode for å knytte helse- og miljødata fra forskjellige etater (evt. anonymiserte / akkumulerte) til offentlige dataregistre, slik at aktuell informasjon kan bli tverrsektorielt tilgjengelig i en felles kartbasert database og derved fremme tverrfaglig samarbeid ved utredning og planlegging.

Effekten av at aktuelle helse- og miljødata kan utnyttes i et geografisk informasjonssystem, f.eks. for produksjon av temakart eller i sammenstilling av aktuelle måleresultater eller frekvenser m.m. fra en felles database direkte i et desktop GIS, skal også vurderes. En registreringsmetode hvor fysiske miljøfaktorer kan knyttes til bydeler eller boligområder, antas å gi langt bedre grunnlag for en oversikt over miljøbelastningen i området.

Det antas at prosjektet kan vise en fremtidig arbeidsform for informasjonshåndtering over etatsgrensene i kommunene, og at man også kan utarbeide forslag til enkelte fremtidige standarder for data innen miljørettet helsevern - tilpasset "omverdenen" i offentlig sektor.

Prosjektet styres etter Helsedirektoratets retningslinjer og veiledning for prosjekt som arbeidsform, et system for organisering, planlegging, rapportering og oppfølging av prosjektet, med skjemaer for beskrivelse av milepæler, detaljplaner m.m. ().

Styringsgruppe for prosjektet er Arnt Ole Ree, som nå på fulltid arbeider med utviklingsprosjekter, oppmålingssjef Olaf Bjørnetun og avd. ingeniør Tore Granli, med kommunens administrative EDB-utvalg som rapporteringsinstans. Prosjektet involverer mange av kommunens avdelinger. EDB-registre, rapporter og forslag til metoder som utarbeides i forhold til dette prosjektet antas å ville komme mange avdelinger tilgode.

I Sandefjord kommune ble det besluttet å starte et utviklingsarbeid av et geografisk informasjonssystem i 1989. Dette gjør det mulig å samkjøre det digitaliserte kartverket, hvor Sandefjord kommune har utført et omfattende arbeide gjennom mange år, med temaer og egenskapsdata fra forskjellige aktuelle registre. Gjennom et integrert system kan de involverte etater hente ut ønskede data fra flere lett tilgjengelig databaser samt å få visualisert dette enten på skjerm eller ved plotter. I tillegg til datautrustningen i kommunen (se tidligere omtale) er maskinutrustningen for GIS-prosjektet for tiden bl.a. en Vaxstation 3100 med VMS som operativsystem og flere PC-løsninger med GIS-programvaren Terrasoft og MapInfo.

Forut for valg av GIS-verktøy vurderte en hovedfagstudent i samarbeid med oppmålingsavdelingen i kommunen sju aktuelle kartsystemer med bakgrunn i digitaliserte data fra Sandefjord kommune (). Ut fra dette valgte oppmålingsavdelingen i teknisk etat (etter en utprøving av Arc/Info) PC-systemet Terrasoft som hovedverktøy i tillegg til noen spesielle GIS-applikasjoner for Vax-maskiner.

Hovedkomponenter i de digitaliserte kart og registre i Sandefjord kommune per 1.1.1990 viser at Sandefjord kommune hadde gode forutsetninger for å arbeide med GIS-prosjekter:

Det er en forutsetning i et GIS-system at temaene/dataene er knyttet til en geografisk referanse. I helseseksjonen har man målrettet forsøkt å tilrettelegge EDB-registre i en slik form gjennom de ulike registre som er relevant for miljørettet helsevern, fra registrering av kjente radongassmålinger og utførte støymålinger til bruk av GAB som adressesystem for barn født etter 1985. Videre benyttes GAB ved registrering av helsedistrikter både innen hjemmesykepleie og helsesøstertjeneste. Alle tilsynssteder for teknisk hygiene er registrert i henhold til korrekt gateadresse med koordinater, det vil si skoler, barnehager, lekeområder m.m.

Tilsvarende gjelder for andre registre innen vaksinasjonstjenesten for voksne, i dødsregisteret, samt at man i EDB-systemet for legevakten benytter det internasjonalt kodeverk ICPC som relaterer sykdomsklassifisering til geografi enten via personnummer eller gateadresse. Gjennom GAB får man også lett tilgang til befolkningsfordeling etter aldersgrupper, kjønn og bosted.

Datafangst

Som tidligere omtalt har Sandefjord kommune en rekke dataregistre med sentrale opplysninger for helse- og miljøovervåking. De fleste av registrene er også organisert slik at opplysningene direkte eller indirekte kan relateres til geografisk lokalisasjon i form av bydel, grunnkrets, helsedistrikt, skolekrets, eksakt adresse eller i form av eksakte geografiske koordinater. Målet har vært å gradvis etablere en felles GIS-base slik at det i det kommunale datanettverk i et fellesområde samles et sett datafiler som består av tid og stedfestede opplysninger innen en rekke ulike tema (jf. senere eksempler). Disse datafilene kan være et resultat av en direkte kopiering fra avdelingsvise registerfiler (f.eks. direkte koordinatfestede filer for lokalisasjon av ulike helselokaler) eller oppstå som et resultat av et dataprogram som kjøres regelmessig for å sortere ut bestemte opplysninger. I denne prosessen koples kanskje temaopplysninger via GAB eller distriktsopplysninger til geografi, enten direkte til koordinater eller via en tabell for representasjonkoordinater for f.eks. å anonymisere sykdomsforekomst til akkumulerte data for et helsedistrikt. Også for å illustrere ulikhet i ressursforbruk eller befolkningsmønster er akkumulasjonspunkter praktisk nyttige.

Filformater

Enten dataregistrene opprinnelig ligger i interne filformater for Vax-maskiner eller i forskjellige dataprogrammer på PC har man blitt enig om at opplysninger som regelmessig oppdateres på den felles GIS-katalog, skal foreligge i et standardformat. Oftest velges "delimited ASCII", ofte kalt "kommaseparerte flate tekstfiler" (helst med en annen feltseparator enn "komma" pga. problemer med forveksling med norsk decimalkomma). Alternativt velges datafiler i fast feltlengde, såkalt "stormaskin-format". Alle GIS-systemer kan benytte (importere) datafiler i disse formatene.

Oppdatering

Oppdateringen skjer oftest månedsvis ved faste batch-kjøringer via rutiner som også kan startes manuelt ved behov for oppdatering. Datafilens dato gir lett innsyn i siste oppdatering. Innen de tema som egner seg for en felles GIS-base er det som regel ikke behov for oftere oppdateringer.

Illustrasjon av folkeregisteropplysninger (f.eks. fordeling av barn under 2 år i helsedistriktene), fordeling av radonmåleresultater eller trafikkulykker er eksempler på planforutsetninger hvor oversikter er vesentligere enn daglig oppdatering.

For bakteriell overvåking av badevann (langs Sandefjords kilometerlange strender befolket med tusenvis turister sommerstid) eller av drikkevann, kreves det imidlertid andre arbeidsformer.

Praktisk arbeidsmetode

I en aktuell situasjon hvor man ønsker å belyse et eller flere tema med GIS-teknikk, vil fremgangsmåten være omtrent som følger:

Man skaffer seg oversikt over hvilke av de ønskede tema som foreligger digitalt og stedfestet. Den felles GIS-base har en informasjonstekst som raskt gir oversikt over dette.

I sitt GIS velger man så bakgrunnskart med egnet deltaljnivå, oftest et standardvalg hvor man kan hente inn tilleggstema fra kartbasen, f.eks. mere detaljert veinett, ulike distriktsgrenser, offentlige bygninger, jernbanenettet, friarealer el.l..

Så lastes de aktuelle tema for utplotting på bakgrunnskartet. Dette kan være i form av størrelsesproporsjonale symboler i flere farger (f.eks. radonresultater hvor utplotting kan skje i form av en stjerne som øker i størrelse og skifter farge fra grønt mot rødt etter som måleverdier øker). Dersom temaet er oppdatert i GIS-basen siden siste bruk, må man først laste over den oppdaterte datafilen og importere denne ASCII-filen til sitt eget system. I den videre bearbeidelse er det stort sett bare egen fantasi og tiden som står til disposisjon som begrenser mulighetene. Det største hinder er oftest tiden slike fremstillinger tar i forhold til gevinsten. Mens Ting Tar Tid (Kumbell) gjelder generelt for innføring av EDB, kan man fort med dagens teknologi erfare at GIS tar alt for lang tid!

For helseavdelingen i kommunen åpner et kartinformasjonssystem nye muligheter for effektiv saksbehandling og overvåking innen feltet miljørettet helsevern. Omtrent alle forhold som miljørettet helsevern overvåker, kan med fordel registreres slik at det relateres til et digitalisert kartverk, via adresser, iht. GAB med gatekode (veinummer), husnummer eller direkte via koordinater. Et digitalisert kartverk tilgjengelig på en arbeidsstasjon med farge/grafikk for saksbehandlere i miljørettet helsevern (f.eks. helsesjef/kommuneoverlege, teknisk hygieneingeniør, byveterinær), kan etter følgende skisse gi en ideell og effektiv saksbehandlingform, samtidig som kvaliteten i tjenesten sikres.

Ideskisse og mål for et GIS-prosjekt innen miljørettet helsevern kan sammenfattes slik ():

Et bomiljø skal f.eks. vurderes med henblikk på kjente og potensielle helserisikofaktorer i forbindelse med ytterligere utbygging.

I enkelte kommuner utarbeides nå reguleringsplanene digitalt og kan hentes frem på en arbeidsstasjon i en form tilsvarende dagens papirkart vedrørende grøntarealer, industriområder etc.

Den ansvarlige for helsevurderingen (i Norge f.eks. kommunelege, helseingeniør, byveterinær) må ha tilgang til aktuell tilleggsinformasjon i forhold til feltet miljørettet helsevern og andre forhold av betydning for helse- og sosialetaten. Dersom denne type opplysninger foreligger elektronisk med geografisk referanse, kan de lastes inn og legges "lagvis" som tilleggsinformasjon på reguleringsplanen.

I Sandefjord kommune foreligger slike opplysninger i dag delvis lagret i ulike EDB-registre i de kommunale etater (noen må omarbeides for å knyttes til GAB eller koordinater) eller i strukturerte manuelle arkiver som er planlagt overført til EDB. For enkelte systemer, f.eks. innen utslipp til luft eller vann, utarbeides det nå kravspesifikasjoner og datamodeller for å etterregistreres opplysninger for de senere år.

Aktuelle registre er bl.a.:

Under utviklingsarbeidet med å kople kart og helse- og miljødata er det også utviklet et online system for befolkningsutvikling for bydeler og grunnkretser, som følger både historikk, alders- og kjønnsfordeling m.m. Dette er f.eks. benyttet i undersøkelsen om vaksinasjonsdekningen (III) i kommunen og for vurdering av flyttinger innen barnepopulasjonen.

Helse- og sykdomsdata må, for å kunne sammenliknes, frekvensberegnes (f.eks. antall tilfeller pr. 1 000 innbyggere). Til dette formål er det for Sandefjord kommune utarbeidet en egen korrigeringstabell, slik at et rapportert totalantall automatisk også oppgis i rate for det aktuelle distrikt f.eks. ved utlisting av ICPC-diagnosekoder fra legevakt- og kommunelegepraksis, samt ved bruk ac ICPC-koder i klassifisering av barn med behov for spesiell oppfølging i helsestasjonsarbeidet (III).

I et organisatorisk prosjektarbeid med mål å etablere en felles regelmessig oppdatert GIS-database, er det viktig å basere seg på registre og data som kommunen, også for ettertid, har plikt til å ha oversikt over og holde ajour. Aktuelle data for en GIS-base bør ekstraheres som sekundærgevinst fra registre som er i daglig bruk og oppdateres regelmessig i ulike etater, oftest for andre formål en GIS-basen.

Utover den daglige saksbehandling og som grunnlag for tverretatlig samarbeid innen en kommune, vil også resultatene kunne anvendes som vurderingsgrunnlag i den politiske saksbehandling i kommunen.

Eksempler på tabeller og temakart som er utarbeidet til ulike administrative og politiske formål de siste årene:

Når det gjelder forhold til personvern og regler fra Datatilsynet, er alle de kommunale registre i Sandefjord kommune etablert i samsvar med personregisterloven () eller spesielle journalforskrifter (). Personidentifiserbare data skal ikke presenteres slik at enkelttilfeller kan identifiseres.

Generelle miljødata kan med nøyaktig tid- og stedfesting med faste intervaller sorteres inn i en felles database som grunnlag for et GIS-system, mens sensitive (personidentifiserbare) data, f.eks. sykdomsdata, først må anonymiseres f.eks. til felles representasjonskoordinat i grunnkrets eller bydel. Minste felles enhet må velges så stor at sensitive opplysninger ikke kan tilbakeføres til identifiserbar person.

Ut fra ovennevnte er den skisserte bruk av integrerte lokale EDB-systemer og kopling av disse opp mot et GIS-system, i samsvar med dagens lovgivning. Likevel kan det reises betydelige motforestillinger mot sammenstillinger av ulike dataelementer f.eks. til helserelaterte temakart for ulike områder av en kommune.

Kritikken mot et slikt system gjelder oftest personvernhensyn. Til tross for anonymisering av personrelaterte opplysninger og at ulike forhold i og for seg er allment kjente, kan en slik samling av tilgjengelige opplysninger oppfattes som sensitive og krenkende, f.eks. registrerte personskader i trafikken. Selv om ulykken er omtalt i aviser på ulykkestidspunktet, blir senere presentasjon lett en belastning for aktuelle person eller pårørende.

Et annet eksempel illustrerer mulige økonomiske konsekvenser, f.eks. måleresultater for radonstråling i boliger. Sammenstilles slike opplysninger med risikopunkter for ulykker, forurenset badevann og støybelastning, kan det ha dramatiske konsekvenser for antatt pris ved salg av eiendom i området!

Selv om alle opplysningene foreligger i offentlig tilgjengelige dataregistre, blir muligheten for rask fremsøking og sammenstilling mye større ved bruk av avansert datateknologi. Sjansen for feil bruk eller misbruk øker tilsvarende. Her gjelder de samme forhold som ved misbruk av EDB-baserte pasientjournaler. Mulighetene til ulovlig innsyn blir langt større enn i et tradisjonelt papirarkiv.

Etiske overveielser blir derfor ytterst viktige når ellers velkjente data skal sammenstilles med ny teknologi. Potensiell risiko for erstatningssøksmål må påregnes med dertil helsemessige konsekvenser for begge parter. En annen risiko gjelder kvalitetssikring av aktuelle dataregistre og bruk av disse. Upålitelig oppdatering eller kopling kan gi feilaktige eller misvisende informasjon. Helsevesenet lider ofte under manglende eller utilgjengelig informasjon og arbeidskrevende rutiner for gjenfinning. Men man kan lett forutse at lett tilgang på for mye informasjon kan bli et like aktuelt problem for det samfunnsmedisinske arbeid på kommunenivå. Skal man benytte informasjonen aktivt med risiko for protester og ukvemsord eller bevisst la være å fremskaffe tilgjengelige opplysninger? Hittil har man kunnet skylde på utilgjengelig eller ukjent informasjon. Vil man godta tilsvarende passivitet når opplysningene egentlig er lett tilgjengelig?

Publikum har også iht. lovgivningen krav på å vite hvilke opplysninger som er lagret i ulike dataregistre. Muligheter til samkjøring og koplinger av registere gjør det vanskelig å gi fullgode svar eller å forsvare delvise opplysninger. På den annen side er det ofte andre instanser eller samarbeidspartnere som har registeransvar og derved opplysningsplikt.

Lett tilgjengelig informasjon kan altså vise seg å bli like problematisk som utilgjengelige opplysninger. Bruk av moderne informasjonsteknologi åpner for nye perspektiver men gir også muligheter som truer personvern og kanskje helsetilstand for den som føler seg rammet. Det kreves en grundig diskusjon og bevisste etiske overveielser av disse forhold parallelt med introduksjon av det nye verktøy.

Erfaringer med praktisk bruk og en vurdering av nytten av en rekke lokalt utviklede informasjonssystemer for de samfunnsmedisinske oppgaver i kommunehelsetjenesten, deribant miljørettet helsevern, er omtalt i artikkel I. Noen aktuelle egenutviklede systemer for administrative oppgaver generelt i kommunehelsetjenesten er også diskutert i denne oversiktsartikkelen.

Bruk og nytte av geografisk relaterte lokale EDB-systemer for de infeksjonsforebyggende oppgaver er illustrert gjennom to undersøkelser:

I begge undersøkelsene er det benyttet egenutviklede geografisk relaterte EDB-systemer, slik at samtlige dataelementer i disse systemene etterhvert kan inngå i et GIS. Foreløpig har man sett på forhold som flyttinger, kontaktrater og vaksinasjonsdekning fordelt på bydeler eller helsedistrikter.

Når det gjelder nytten ved håndtering av de fysiske miljøfaktorer i miljørettet helsevern, er disse omtalt tidligere i denne overbygning for de publiserte artikler. På samme måte er også utviklingsprosessen frem mot dagens status for de lokalt utviklede informasjonssystemer i helseseksjonen i Sandefjord kommune diskutert.

GIS-prosjektet er en videreføring av og en metodeutvikling frem mot en fremtidsrettet og mer avansert måte å utnytte informasjonen som er innsamlet gjennom EDB-systemet for miljørettet helsevern (I).

Vanskene med et tematisk omfatttende GIS-prosjekt er både av organisatorisk, kulturell, teknisk og økonomisk karakter.

Organisatoriske forhold

Før man besluttet å søke om utviklingsmidler for et GIS-prosjekt i miljørettet helsevern, ble en rekke sentrale spørsmål drøftet, f.eks. om Sandefjord kommune som organisasjon hadde forutsetninger for å gjennomføre et slikt prosjekt. Prosjektet er kanskje like mye et organisasjons-utviklingsprosjekt som et teknologisk prosjekt, da det kreves utstrakt tverrsektorielt samarbeide. Sandefjord kommune har nettopp gjennom mange år tilstrebet et godt tverrfaglig samarbeid - og har i stor grad lykkes med uformelt samarbeid på tvers av etatsgrenser som en del av organisasjonskulturen.

Kulturelle forhold

Sandefjord kommune har også satset målrettet innen miljørettet helsevern gjennom flere år. Det har vært godt tverretatlig samarbeide og høy faglig kvalitet på arbeidet som i mange år i det vesentlige ble utført av byveterinæren i kommunen sammen med staben i næringsmiddeltilsynet, som disponerer et velutstyrt laboratorium. Etter gjennomføring av kommunehelsetjenesteloven ble det også i helseseksjonen opprettet en stilling for teknisk hygienisk personell fra 1986. Det har vært lagt vekt på et nært samarbeid.

"Mine data"

Et vanlig hinder er at når avdelinger med stor innsats, ofte fra enkeltpersoner, har bygget opp verifulle registre, så vil man ikke alltid uten videre dele disse opplysningene med andre. Enkelte medarbeidere kan etter mange års innsats synes det er for lettvint at andre kommer med en diskett i lomma og ber om lettkjøpte goder. Problemet er ofte like stort i offentlige som i private organisasjoner. Her kreves det respekt, vennskapelig samarbeid og ofte gjensidig utveksling for ikke å havne i konflikter og organisatoriske hindere.

Tekniske forhold

Prosjektet i miljørettet helsevern er altså en del av den totale GIS- satsingen i Sandefjord kommune. I tillegg til den avanserte eksisterende datautrustning i kommunen var det bl.a. nødvendig å anskaffe teknisk utstyr og programvare for å komme igang med å utnytte våre eksisterende dataregistre. Også med tanke på å kunne samle aktuelle data fra ulike typer registre, både fra kommunens felles EDB-anlegg og avdelingssystemer basert på PC-systemer, f.eks. hos næringsmiddeltilsynet, er slikt utstyr nødvendig.

Økonomiske forhold

Selv om prisene for teknisk utstyr og programvare stadig er synkende, undervurderes ofte kostnadene med opplæring og drift av EDB-systemer. Et GIS-system kan ikke kjøpes men må bygges opp organisatorisk fra grunnen av. Systematisk enhetlig geografisk relatert datainnsamling og tverretatlig samarbeid er hovedingredienser. Dette krever oftest betydelig personellinnsats.

I tillegg til betydelig effektivisering gjennom EDB-bruk og tilgang til praktiske og lett tilgjengelig elektroniske arkivsystemer, har vi altså sett hvordan lokale rutinedata kan utnyttes gjensidig tverretatlig til andre formål enn det opplysningene primært var innsamlet for. Dersom datafangsten i tillegg organiseres slik at den er entydig geografisk relatert kan registrene utnyttes i geografiske informasjonssystemer med stor sekundærgevinst og gi grunnlag for nye planleggingsmetoder og praktiske temaoversikter.

Som et siste viktig element er det spesielt i artikkel III påpekt kvalitetssikringsaspektet. Et effektivt EDB-system kan utformes slik at kvalitetskontroll innebygges for de rent faglige deler av virksomheten (f.eks. riktig vaksine til rett tid), i tillegg til kvalitetssikring under registrering av ulik informasjon (bruk av kodeverk, inputkontroll etc.).

Innen bruk av GIS vil en organisering som skissert sikre at registrerte opplysninger er tilgjengelig når man har bruk for dem. Dobbelregistrering som medfører ekstra kostnader og risiko for ulik oppdatering unngås, det rasjonelle prinsippet "stedfestet informasjon én gang ett sted" kan realiseres effektivt.

Innen de forebyggende og miljørettede samfunnsmedisinske helsetjenester er det få kommuner i Norge som har tatt i bruk EDB-løsninger. Gjennom dette arbeidet er det forsøkt illustrert at man ved systemering av basisregistre for den primære oppgaveløsning, bør bygge på en geografisk relatert metode. På denne måten kan elektroniske registre ved lovlig samkjøring gi stor sekundærgevinst ved at de kan inngå i lokale geografiske informasjonssystemer (GIS).

Når flere etater lokalt i en kommune samarbeider og registrerer ulike forhold og resultater etter en omforent standard, kan man effektivt gjensidig få tilgang til og utnytte det tverretatlige datagrunnlag. En slik tilgang til datagrunnlaget er ofte en forutsetning for å få oversikt i det samfunnsmedisinske arbeid på kommunenivå. Uten bakgrunnsdata blir oftest råd og veiledning basert på antagelser.

Som omtalt er det flere forhold som må ivaretas ved vurdering av å innføre GIS-teknikk. Man kan ikke kjøpe "ett stykk GIS", innføring krever til dels omfattende organisatoriske endringer og vilje og interesse for tverretatlig samarbeid. Tilrettelegging av et GIS-prosjekt bør starte med en drøfting av muligheter og begrensninger av organisatorisk, kulturell, teknisk og økonomisk art. Samtidig bør man starte prosessen med etablering av det digitaliserte datagrunnlag, som er en absolutt forutsetning for bruk av GIS.

Gjennomføring av de organisatoriske prosessene og ikke minst datafangsten tar ofte langt mer tid og krefter enn først antatt. Man bør gjennomføre et prosjekt for å kartlegge hvilke avdelinger eller etater som har aktuelle tema registrert i papirarkiver eller ulike datasystemer. Ofte innehar enkelte avdelinger eller personer nettopp de opplysninger man etterspør. En slik forbilledlig kartlegging er gjennomført i Larvik kommune i Norge som et Samlet Plan-prosjekt (6), karakteristisk nok kalt "The Missing Link" (). Uten en slik oversikt kan et GIS-prosjekt i beste fall bli et effektivt sysselsettingstiltak, men uten særlig andre gevinster. Hjulet skal ikke finnes opp på ny! Tverretatlig samarbeid er en forutsetning for effektiv bruk av GIS-verktøy.

Dataregistrene må som regel ajourføres og deretter tilpasses en geografisk referanse. Ansvar for oppdatering og distribusjon må deretter avklares. Det er viktig å unngå investering i kostbart datautstyr lenge før organisasjonen er moden til å ta det i bruk. Oppbygging av kompetanse, fremskaffing og kvalitetssikring av datagrunnlag samt registrering og kopling av aktuelle temaer tar oftest betydelig mere tid og ressurser enn forutsatt.

Ved at dataene er tid- og stedfestede, kan man også følge utvikling over tid, f.eks. ulykkesfrekvens før og etter gjennomførte tiltak. På denne måten kan man illustrere mulig effekt av forebyggende tiltak, et redskap som ofte etterlyses.

Et slikt eksempel viser figur 1: Ulykkesfrekvens på motorvei i like lange tidsperioder før og etter en reduksjon av høyeste tillatte hastighet i en sone av Europaveien (E18) gjennom Sandefjord kommune.

(Illustrasjon)

Figur 1. Trafikkulykker på ny parsell av E18, Sandefjord 1986-91 (Map Info ).

Som tidligere omtalt er det mange institutter og organisasjoner i helsevesenet som benytter f.eks. papirbaserte temakart til ulike formål. Det er imidlertid kun et fåtall PC-baserte systemer beregnet på distribusjon til ulike brukergrupper.

Som et redskap til oppfølging av målformuleringene i WHOs program "Helse for alle år 2000" (), er det for Europaregionen v/Københavnkontoret utviklet at kartbasert informasjonssystem (). Et stort antall helseindikatorer og statistiske oppgaver kan sammenliknes for to eller flere europeiske land, både som tabeller, ulike diagrammer eller i form av skravur- og fargekart. Et tilsvarende system foreligger for nutrisjonsparametre.

I Storbritannia er det utviklet et grafisk informasjons-og presentasjonssystem for Health Service Indicators i England (). Dette systemet gir en mengde detaljerte statistiske oppgaver for alle helsedistrikter og sykehus.

For overvåking innen miljøspørsmål har Forente Nasjoner (UN) prosjektet Global Resourse Information Database (). GRID-kontoret i Arendal (Norge) sammenstiller måleobservasjoner basert på tidsserier og kartteknikk som viser variasjon av f.eks. luftforurensing, vegetasjonsindex, ozonlag etc. i større perspektiv. Denne type kartbasert informasjon er et effektivt verktøy for å få oversikt over store datamengder i tidsserier.

Som et supplement til Epi Info (), en praktisk og meget anvendelig programpakke for integrert tekst, database og statistikkformål i samfunnsmedisinsk og epidemiologisk feltarbeide, har CDC og WHO i fellesskap også utviklet Epi Map (), et praktisk kartinformasjonssystem fullt kompatibelt med Epi Info og evt. andre databaser med dBASE-filformat.

Fordelen med disse programpakkene er at de er gratis ("public domaine") og kan fritt kopieres. Etterhvert er det registrert over 40 000 brukere verden over. I USA analyseres og distribueres nasjonal helsestatistikk via Epi Info, samtidig som alle stater melder inn til CDC forekomst av smittsomme sykdommer via Epi Info-systemer.

Det samfunnsmedisinske forebyggende arbeid innen miljørettet helsevern må bygge på anerkjente vitenskaplige metoder for undersøkelse, dokumentasjon og problembeskrivelse innen folkehelsevitenskap.

Ved å knytte disse metoder og den kunnskap som fremskaffes mere systematisk til en geografisk referanse og samtidig ta i bruk de metoder moderne informasjonsteknologi gir, - åpner dette for nye muligheter for å dokumentere effekt og gevinst av vår innsats i det forebyggende helsearbeid.

Gjennom dette MPH-arbeidet har et av målene også vært å vise hvordan kunnskap om folkehelsevitenskap bør utnyttes direkte i den samfunnsmedisinske hverdag i kommunehelsetjenesten. Ved små og oversiktlige forhold er det kanskje desto viktigere å forstå hvordan epidemiologiske og statistiske metoder kan benyttes i kartlegging og overvåking av f.eks. infeksjonssykdommer eller i evaluering av iverksatte tiltak. Ikke minst må man kjenne metodenes begrensning ved ønske om "harde" statistiske data på lokalnivå. Man må bruke samfunnsmedisisk tankegang og ha miljømedisinsk kunnskap for å kunne vurdere effekter av mulige fysiske helserisikofaktorer. For å vinne frem med sine synspunkter, må man ha innsikt i samspillet i organisatoriske og administrative systemer og forståelse for effekten av tverretatlig samarbeid. Samtidig må man ikke overse at det kanskje likevel er andre forhold som har størst betydning for vår helse () og spesielt ivareta de psykososiale forhold (44). Psykososiale miljøfaktorer inngår også som et sentralt emne i det norske begrepet miljørettet helsevern.

Om man med disse forbehold vil ta i bruk de muligheter moderne informasjonsteknologi representerer, så er man et skritt nærmere målsettingen om å innarbeide helseaspektet i all planlegging - målet for miljørettet helsevern i praksis!

1. Innhenting av helse- og sosialdata fra EDB-systemer i kommunene. Oslo: Sosialdepartementet, 1990.
2. Smith A. Virkninger av forebyggende helsearbeid. Tidsskr Nor Lægeforen 1988;108:2946.
3. Solberg LK, Magnus P, Bakketeig L. Vaksinasjonsdekning og flytting i småbarnfamilier. Tidsskr Nor Lægeforen 1988;108:3001-3.
4. Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. Oslo: Sosialdepartementet, 1988.
5. Odelstingsproposisjon nr. 40 (1986-87): Om miljørettet helsevern i kommunene. Oslo: Sosialdepartementet, 1987.
6. Samlet plan for utviklingsprosjekter innen det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Oslo: Helsedirektoratet, 1989.
7. Grund J. Helsepolitikk i 1990 årene. Oslo: Tano, 1991.
8. Wildavsky A. The political pathology and health policy. I John Knowles, red. Doing better and feeling worse. New York: 1977.
9. Barosen D. SOSI - det nye standardformatet for geodata. ComputerWorld nr. 1, 1990.
10. . SOSI. Samordnet opplegg for stedfestet informasjon. Et standardformat for digitale geodata. Hønefoss: Statens Kartverk, 1992.
11. . Bernhardsen T. En lærebok i Geografiske Informasjonssystemer. Arendal: Viak a/s, 1989.
12. . Utvikling og bruk av geodata på lokalt nivå, en handlingsplan. Geodatautvalget. Oslo: Kommuneforlaget, 1988.
13. . Stavø A. Få opp øynene for effektiv geodata! Teknisk Ukeblad/Teknikk 1990;137 nr.4:18-19.
14. . Norges offentlige utredninger 1975: 66. Geodatasystemet. Miljøverndepartementet. Oslo: Universitetsforlaget, 1975.
15. . GIS-oversikt. ComputerWorld nr. 3, 1992.
16. . Giffen M, Sæbø HV, Stavestrand H. Vurdering av programvare for statistiske temakart på PC. MISAM-publikasjon S-12-1. Hønefoss: Statens kartverk, 1990.
17. . Nasjonalatlas for Norge. Hovedtema 18: Helsevesen. Oslo: Norges geografiske oppmåling, 1985.
18. . Openshaw S. Spatial analysis and geografical information systems: a review of progress and possibilities. In: Scolten HJ & Stillwell J. (eds), Geografical information systems for urban and regional planning. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1990.
19. . Openshaw S, Charlton M. Applying GIS to a small area health statistics systems: In: Proceedings of the small area health statistics unit technical workshop on geographical data-base structures for small area statistical enquiries, London, 22 June 1990. London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1990.
20. . Jørgensen S. Noen statistiske metodeproblemer ved valg av størrelse på geografiske enheter og statistisk utsagnskraft i medisinsk geografi. Medisinsk Geografi i Samfunnsplanlegging. Arbeidsrapport No. 4. Geogr. inst., Univ. i Trondheim, 1985.
21. . Glattre E, Finne TE, Olesen O, Langmark F. Atlas over kreftinsidens i Norge 1970-79. Oslo: Kreftregisteret, Landsforeningen mot kreft, 1985.
22. . Nymoen EH, Krüger Ø. Kartografisk fremstilling av dødelighetsdata - ischemisk hjertesykdom blant menn i Norge 1966-87. Tidsskr Nor Lægeforen 1990;110:2059-62.
23. . Vigneron E. The epidemiological transition in an overseas territory: Disease mapping in French Polynesia. Soc Sci Med 1989;29:905-1042.
24. . Anutha K, Chladil MA. The geographical distribution of motorcycle accidents in Tasmania, 1983-1986. Soc Sci Med 1989;29:905-1042.
25. . Aase A, Almås R. The diffusion of cardiovascular disease in the Norwegian farming community: A combination of morbidity and mortality data. Soc Sci Med 1989;29:1027-33.
26. . Haglund B. Vilka får sjukvård?. En statistisk och kartografisk studie av vårdutnyttjande i Uppsala län. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis nr 1, 1986 (Dissertation).
27. . Twigg L. Health based geographical information systems: their potential examined in the light of existing data sources. Soc Sci Med 1990;30:143-55.
28. . Scholten HJ, de Lepper MJ. The benefits of the application of geographical information systems in public and environmental health. World Health Stat Q 1991;44(3):160-70.
29. . Geographical information systems for health care management. Report on a WHO Working Group Helsinki 1-3 April 1992. EUR/HFA Target 35. Copenhagen: Region office for Europe, 1992.
30. . Malmberg O, Johansson A, Malmberg B, Malmberg T. Miljøprofil - En pilotstudie över fysiska miljöfaktorer med potentiell effekt på de ekologiska systemen och människors hälsa i lokalsamhället. Hygiea (Stockholm) 1988; 97:116.
31. . Mårtensson MB, Andersson C, Noreen D, Tell I, Lithman T. Befolkning och miljö i Malmöhus läns landstingsområde - Exponering för yttre miljöfaktorer. Lund: Malmöhus läns landsting, Miljö- och samhällsmedicinska sektionen, 1993.
32. . Vauramo E, Mikkola P, Sippo-Tujunen I, Aro S, Alanko A, Pelanteri S, Hokkanen E. Coordinate-based mapping - a new method in health services research. Med Inf (London) 1992;17:1-9.
33. . EDB-plan for helseseksjonen. Formannskapsak 410/84, Sandefjord kommune.
34. . Asiatic cholera and the Broad Street Pump. John Snow: Snow on Cholera. New York: The Commonwealth Fund, 1936.
35. . Bentsen, BG. ICPC. ICHPPC-2-defined. IC-Process-PC. Klassifikasjoner og definisjoner for primærhelsetjenesten. Oslo: Tano, 1991.
36. . Miljørettet helsevern. Forvaltning og administrasjon. Oslo: Helsedirektoratet, 1988.
37. . Miljørettet helsevern i kommunene. Nordisk Workshop 1987. Oslo: Teknisk-Hygenisk Forum, GCS-gruppen, 1988.
38. . Prosjekt miljørettet helsevern. Retningslinjer og veiledning for prosjekt som arbeidsform. Oslo: Helsedirektoratet, Avdeling for forebyggende arbeid, 1989.
39. . Johnsen JC. Gjennomgang av 7 kartsystemer for kommunal bruk. Hovedoppgave ved institutt for landmåling. Ås: Norges Landbrukshøyskole, 1990.
40. . GIS i miljørettet helsevern på kommunenivå - prosjektet "geografisering av helse- og miljødata" i Sandefjord kommune, Norge. Rapport från Miljødataseminarium, Stockholm 23-24. oktober 1990. Nordiske Seminar- og Arbejdsrapporter 1991;541:83-88. København: Nordisk Ministerråd, 1991.
41. . Lov om personregistre av 9. juni 1978 nr 48. Oslo: Justisdepartementet, 1981.
42. . Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. Rundskriv I-62/90. Oslo: Sosialdepartementet, 1990.
43. . Midtgaard K. "Miljørettet helsevern fra A til Å". Statusrapport nr.2 for miljørettet helsevern i Larvik kommune. Larvik: Larvik kommune, 1990.
44. . Helse for alle år 2 000. Helsedirektoratet. Oslo: Kommunalforlaget, 1987.
45. . Vinther-Jørgensen I. HFA/PC. Health for all 2000. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe, 1990.
46. . Health Service Indicators. Graphical presentation system. London: National Health Service Information Systems Directorate, 1991.
47. . Brox A. GRID - Global Resourse Information Database. Arendal: Gridsenteret, 1990.
48. . Dean AG, Dean JA, Burton AH, Dicker RC. Epi Info, Version 5: a word processing, database, and statistics program for epidemiology on microcomputers. Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia, U.S.A., 1990.
49. . Dean JA, Burton AH, Dean AG, Brendel KA. Epi Map: a mapping program for IBM-compatible microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, U.S.A., 1993.
50. . Antonovsky A. Unravelling the Mystery of Health - How People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1987.