Ree AO, Refvem D, Solheim, BG. Koder og standarder i helsesektoren. I: Solheim BG, Lie A, red. Informasjonsteknologi i helsesektoren. Oslo: Universitetsforlaget, 1994: 249-55.

Med standard forstår vi i denne sammenheng omforente definisjoner, metodebeskrivelser eller prinsipper som er akseptert gjennom at de tas i bruk. Standardiseringsarbeid tar sikte på å fremme et forslag til standard. Forslaget er ikke en standard før de nevnte betingelser er oppfylt. Omforeningsprosessen kan skje gjennom nasjonale eller internasjonale organer (1), men et forslag til standard blir ikke en standard fullt ut før den blir tatt i bruk. (En standard i kvalitetssikringsarbeid er noe annet. Denne representerer mer et mål man setter seg i en organisasjon eller funksjonsenhet, men kan også stå for internasjonalt etablerte prinsipper for utførelsen av arbeid eller produksjon, f.eks. ISO 9000.)

Klassifikasjon er systematisk og formålsbestemt gruppering av begreper i klasser etter ett eller flere kriterier (akser, dimensjoner). Klassifikasjonen benyttes til å beskrive og sortere objekter (f.eks. individer, ting, handlinger, forhold og fenomener). En delklassifikasjon er en logisk avgrenset del av den samlete klassifikasjon. Et antall begreper kan samles til et samlebegrep, eller et begrep kan tilsvarende deles i underbegreper. Det er tale om et hierarki av begreper, i en "trestruktur". Hver underinndeling representerer et nytt (underliggende) nivå.

Kodeverk er gruppering av objekter (se ovenfor), men hver beskrivelse (kodetekst) er ledsaget av en kode, som kan være tall eller bokstaver.

Standardiseringsarbeid innen helsevesenets edb-baserte informasjonssystemer omfatter alt fra grunnleggende dataelementer og kodeverk til prinsipper for informasjonsutveksling, og til dels også tekniske plattformer. I Norge er det Norsk Allmennstandardisering (1) som står for mye av anbefalingene av nasjonale standarder, spesielt de tekniske. Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH) har opparbeidet seg en rolle som katalysator i standardiseringsprosjekter, spesielt de som har å gjøre med informasjonsutveksling mellom datasystemer (meldingsformater).

Legeforeningen har i flere år, og spesielt siden 1989, gjennom sine spesialforeninger arbeidet med å definere de grunnleggende dataelementer i medisinske informasjonssystemer.

Dette arbeidet har vist seg nyttig i KITHs prosjekter med utarbeidelse av forslag til standarder for informasjonsutveksling mellom datasystemer innen de ulike spesialiteter (klinisk kjemi, mikrobiologi, patologi etc.), men også innen generelle funksjoner som reseptforskrivning.

Televerkets forskningsavdeling har gjennom flere års aktivitet i store prosjekter opparbeidet seg en betydelig kompetanse innen telemedisin. Prosjektene har gitt anbefalinger til de tekniske standarder som KITH har bygget videre på.

Internasjonalt har den europeiske standardiseringsorganisasjonen (CEN) ved teknisk komité 251 (TC 251) for medisinsk informatikk utarbeidet anbefalinger som gjennom at de tas i bruk, realiseres som standarder. Norge er representert i dette arbeidet.

EF med sitt prestisjetunge prosjektorgan for Advanced Informatics in Medicine (AIM) har gjennom samarbeidsprosjekter mellom forskere og industripartnere kommet frem til løsninger realisert som mer eller mindre ferdige produkter, der prinsippene som benyttes, er tilgjengelige for andre og dermed kan etableres som standarder. Det finnes også en tilsvarende nordisk organisasjon (NORDAIM) som arbeider etter de samme prinsipper.

EDIFACT (Electronic Data Interchange Format for Administration, Commerce and Transport) er en organisasjon som utarbeider definisjoner for elektronisk dokumentutveksling (på norsk EDU, på engelsk Electronic Document Interchange (EDI)). Disse prinsippene er etablert som standarder i internasjonale systemer for ordre og fakturering. Fordi dette grunnlaget er så utbredt, er det et absolutt behov å ha en organisasjon som kan fange opp mangler i disse standardene (meldingsformatene) og presentere omforente videreutviklinger som blir nye standarder gjennom at de tas i bruk.

Det finnes flere andre tunge nasjonale og internasjonale standardiseringsorganer (ISO, ANSI, IEEE m.fl.), men det er nok dem vi har nevnt ovenfor som påvirker de norske standardene innenfor medisinske informasjonssystemer sterkest for tiden.

For å formidle informasjon på en entydig måte må avsender og mottaker være på bølgelengde og oppfatte og forstå alle informasjonselementer som kommunikasjonen består av. Dette gjelder både mennesker og datamaskiner, og spesielt når helsepersonell skal formidle og dele informasjon gjennom datamaskiner.

Fordelen med datamaskiner er jo at de er effektive budbringere. Hvis ikke mottaker forstår budskapet, er det som regel standardiserte kommunikasjonselementer det skorter på. Edb-systemene kan i utgangspunktet ikke gjøre en dårlig nyhet til en god uten at det er feil i oversettingsmekanismene. Som brukere lar vi av og til våre frustrasjoner gå ut over informasjonssystemene, og plasserer ikke ansvaret der det hører hjemme, nemlig på manglende strukturering av de viktigste informasjonselementene. Bølgelengden er den standardiserte tekniske infrastruktur, de strukturerte dataelementene er omforente kodeverk med klare bruksregler.

Ved å etablere standarder for alle kritisk viktige informasjonselementer, øker presisjonen i kommunikasjon generelt og kvaliteten på statistikk spesielt. I dag har vi ikke alltid like stor tiltro til offentlige statistikker. Denne skepsis har en tendens til å tilta med økende innsikt i innsamling av og kommunikasjon mellom slike data. Bildet kompliseres ytterligere av at det finnes et mangfold av etablerte klassifikasjonssystemer og kodeverk (standarder) som hver har sine fortrinn.

For å kunne utveksle, sammenstille, sammenligne og finne igjen informasjon innen helsevesenet, kreves enhetlige begreper, definisjoner og klassifikasjoner. Begreper og termer må ha samme betydning uansett hvilken sammenheng de benyttes i. Utforming av definisjoner og klassifikasjoner har derfor en sentral rolle både i medisinsk statistikk og medisinske informasjonssystemer generelt.

Etterhvert som edb-baserte informasjonssystemer får en stadig viktigere rolle innen kommunikasjon vedrørende pasienter/pasientjournal, systemer for rekvirering av tjenester og svar på prøver/undersøkelser, innsamling av medisinsk styrings- og kontrollinformasjon (diagnoser, prosedyrer, ressursforbruk) og kvalitetssikring, øker behovet for å identifisere de kritisk viktige informasjonselementene og sørge for at de er entydig definert og riktig brukt. Dette krever atskillig mer enn å konfrontere brukerne av disse systemene med omfattende kodeverk og klassifikasjonssystemer. Man kan bare sikre god kvalitet på dataene (informasjonen) ved å gi brukeren tilstrekkelig motivering og opplæring i de aktuelle informasjonssystemer og kodeverk, dvs. etablere den nødvendige løpende kvalitetskontroll av de kritiske dataelementer som går inn i systemene. Dette bør i utgangspunktet skje ved at de som genererer kritisk viktig medisinsk informasjon, i minst mulig grad lar slike data gå gjennom flere informasjonsledd, men selv legger dem inn i systemet. Videre er etablering av elektroniske versjoner av kodeverk og klassifikasjonssystemer viktig for å lette bruken og muliggjøre integrering med f.eks. medisinske journalsystemer.

Klassifikasjoner skal ivareta behovet for

Dette forutsetter at klassfikasjonene er komplette. For å kunne sammenligne data over tid, må klassifikasjonene være stabile for det aktuelle tidsrom, slik at endringer kan dokumenteres tilfredsstillende. Ved skifte av klassifikasjonssystem mister man ofte kontinuitet i tidsseriestudier. Samtidig må klassifikasjoner være fleksible, slik at de kan tilpasses nye forutsetninger, spesielt i perioder med store omstillinger over kort tid i helsevesenet. Selv om det kan redusere presisjonsnivået, er det behov for å kunne tilpasse, harmonisere, en klassifikasjon til en annen.

Dessverre er det flere eksempler på at klassifikasjoner og kodeverk oppfattes som så omfattende at det lokalt foretas et utvalg av koder som etableres som en lokal standard. Dette kan føre til et lavere presisjonsnivå og store huller i klassifiseringen av f.eks. diagnoser og prosedyrer, foruten å undergrave muligheten for sammenligning av data over tid og mellom geografiske regioner.

Brukerne må kjenne igjen den situasjonen de skal klassifisere. Mange kodevalg kan svekke presisjonen, spesielt hvis alternativene overlapper hverandre eller har forskjellig presisjonsnivå av andre grunner. Et godt kodeverk skal avspeile det presisjonsnivå som det spørres etter i rapporteringen, verken mer eller mindre. Det beste kodeverket er et som ikke inneholder rubrikken "andre", men som likevel fyller ovennevnte kriterier. Jo mer et kodeverk går i detalj, desto mer vikler kodeverksforfatterne seg inn i vanskeligheter som det ikke alltid er like lett for brukerne å følge med på.

Det finnes klassifikasjonssystemer som er hybrider, som inneholder både diagnoser, symptomer, til dels også prosedyrer. Noen kaller dem bastarder. Uansett er slike klassifikasjoner symptomatiske på de praktiske problemer brukerne kan møte når virkeligheten skal beskrives strukturert.

Hva er kritisk viktig medisinsk informasjon? Hvilke dataelementer må inn i et klassifiseringssystem (beskrivelse), og hvilke trenger vi å kode i tillegg? Her ligger en prosessdynamikk som er en enorm utfordring for ansvarlige brukere av medisinske informasjonssystemer, spesielt når man også må ta hensyn til tidsforbruket ved koding og klassifisering. Erfaringene fra Legeforeningens arbeid med utvikling av basis datasett (BDS) for de medisinske spesialiteter, samt KITHs prosjekter med utvikling av meldingsformater tilpasset ulike formål for datakommunikasjon (rekvisisjon og svar), har vist at dette kan være vanskelig, selv for de mest "opplagte" dataelementer (f.eks. hastegrad, resultat, rekvirent).

Hensikten med klassifisering er oftest å kunne analysere likheter og ulikheter. Kartlegging, analyser og beskrivelser av de ulike deler av helsetjenesten kan bidra til forbedring, effektivisering, rasjonalisering samt kvalitetssikring og -utvikling av pasientrettet virksomhet på landsbasis. Dette forutsetter selvfølgelig at dataene er sammenlignbare, noe som ikke bare beror på bruk av de samme eller sammenlignbare kodeverk, men også ensartet bruk av dem.

Feilkodinger hører vi alle om, f.eks. den 85 år gamle kvinnen med prostatabesvær som var innlagt på fødeavdelingen. Slike tilfeller har en tendens til å nå dagspressen og levner helsepersonell liten ære. Hvis de som genererer og er ansvarlige for de medisinske informasjonene også følger opp dette ansvaret når slike dataelementer skal kodes, burde feilkoding kunne reduseres betydelig. Selv om det i stadig større utstrekning tas i bruk kontrollfunksjoner ved innlegging av kritisk viktige data i medisinske informasjonssystemer, er en faglig dialog med velutviklete elektroniske søkesystemer for de store kodeverkene en viktig mulighet for å heve datakvaliteten.

Et annet grunnleggende element i kvalitetsutvikling av kodesetting er å gjøre de som genererer kodene, løpende kjent med resultatet av arbeidet, dvs. statistikken. Det er for lenge å vente til årsmeldingen for sykehuset eller kommunen kommer ut året etter.

Medisinske diagnoser og prosedyrer lå tidlig laglig til for markering fra semantisk interesserte medisinere, og har resultert i mer eller mindre tjenlige klassifikasjoner og kodeverk, dessverre mest mindre når de skal konverteres til edb-versjoner. Inkonsekvenser og strukturkollisjoner er aldri så åpenbare som når det skal lages oversettingsmoduler f.eks. mellom ulike diagnosekodeverk.

Ulik intensitet i bruk av kodeverk kan gi uventete resultater. F.eks. er det for tiden ikke etablert noen standard for hvor mange diagnoser en pasient kan få. Hvis en region fikk det for seg at alle tilfeller av forkjølelser (tett nese, tette øretrompeter, såre halser m.m.) skulle registreres, samt alle "et snev av"-tilstander, burde dette alarmere Helsedirektorat så vel som den regionale variasjonsforskning. Dette er en typisk feilkilde for "mange til en"-koding. I skarp kontrast står nøkternheten ved kategorisering, der det alltid skal gjøres ett valg blant et fåtall alternativer, f.eks. kvinne/mann.

Utfordringen må være at kodingen skal tjene en hensikt, fortrinnsvis pasientens. Det er gjort relativt lite av klassifikasjonsstudier på kvalitative parametere (resultat av et tiltak eller en behandling, pasientens tilstand ut over diagnose , f.eks. hvordan pasienten føler seg ), men det er neppe tilfeldig at utviklingen av "score"-systemer har tatt såpass av i løpet av de siste tiår. Sistnevnte type koding er som regel enkle og greie kategoriseringer (f.eks. Apgar score for bedømmelse av nyfødtes helsetilstand) som først og fremst er praktisk nytteorientert, og er etablert som standarder i løpet av imponerende kort tid, ofte uten noen modifikasjoner i det hele tatt. De har vist seg å være svært verdifulle i strukturering av informasjon som skal kommuniseres.

Strukturert informasjon basert på kodestandarder bør være det grunnleggende rammeverk i all kritisk viktig informasjon om pasientene. Dette bør ikke være til hinder for utfyllende, ustrukturerte pasientdata (fritekst), snarere tvert om.

I helsevesenet brukes det mange generelle kodeverk i ulike edb-systemer og i statistiske oppgaver, f.eks. for aldersgrupper, kjønn, sivilstand etc. Statistisk sentralbyrå vedlikeholder mange slike kodetabeller. Andre eksempler er tabeller for post- og kommunenummer og internasjonale kodetabeller, f.eks. ISO-tabell for landkoder.

Det finnes et stort antall klassifikasjoner som er utviklet spesielt for helsevesenet, både internasjonalt og nasjonalt. Oftest er de utviklet enten for bruk i sykehustjenesten eller for primærhelsetjenesten. I tabell 1 er det listet en del slike kodeverk, hvorav noen omtales nærmere for å illustrere bakgrunn, oppbygging og bruksområder.

Tabell 1: Noen internasjonale kodeverk som benyttes i norsk helsevesen

I Norge er det f.eks. utviklet følgende klassifikasjoner beregnet for bruk ved sykehus:

I tillegg er det i bruk et stort antall egendefinerte lokale kodeverk innen enkelte sykehus eller også for enkelte avdelinger. Tilsvarende gjelder for bruk av koder og forkortelser i ulike edb-systemer for primærhelsetjenesten. Dessuten er det i bruk ulike klassifikasjoner for sosiale variabler som utdannelse, yrke og boligstandard. Innen fagfeltet sykepleie er det også utviklet en rekke klassifikasjoner. I psykiatrien benyttes ulike mål for funksjonsnivå/kronisitet (GAF-scores) og i psykiatrisk forskning benyttes ofte klassifikasjonen DSM-III fra USA (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

Vi velger å eksemplifisere ved en nærmere beskrivelse av noen utbredte kodeverk:

Den internasjonale sykdomsklassifikasjon har lange tradisjoner og går tilbake til 1853, da det på den den første internasjonale statistiske kongress i Brüssel ble vedtatt å utarbeide et forslag til en internasjonal dødsårsaksliste til bruk i dødelighetsstatistikken.

Som medlem av Verdens helseorganisasjon forpliktet Norge seg fra 1. januar 1951 å utarbeide sin offisielle dødsårsaksliste i samsvar med ICD (se nedenfor) og de prinsipper og retningslinjer organisasjonen har vedtatt for dette arbeidet. Norsk helsestatistikk benyttet fra 1969 den 8. utgave av den internasjonale diagnoseliste utarbeidet av Verdens helseorganisasjon (International Classification of Diseases, forkortet ICD). Den niende revisjonen ble vedtatt av WHO (World Health Organization, på norsk Verdens helseorganisasjon) i 1976. Fra 1986 ble en særskilt norsk utgave av ICD-9 tatt i bruk. Den nye norske sykdomsklassifikasjonen ble utarbeidet etter prinsippene om at utgaven av ICD-9 så langt det er mulig skal bygge på den internasjonale utgaven (utgitt av WHO i Genève i 1977) i så vel innhold som oppbygging, og beholde samme kodeverk som denne. Modernisering og tilpasning til norske forhold skulle begrenses til færrest mulig avvik og da bare på tredje og fjerde siffer.

Inndelingen i kapitler i ICD-9 bygger på lang tradisjon og har ikke alltid den forventete logiske oppbygging. ICDs kapittelinndeling følger dels sykdommenes etiologi (årsak), f.eks. for infeksjonssykdommer, andre kapitler bygger på hvor på kroppen sykdommen manifesterer seg, f.eks. for hudsykdommer (organkapitlene). I tillegg kommer et kapittel for helseproblemer eller symptomer (V-kapitlet). Med tillegget for klassifisering av ulykker (skader, forgiftninger og vold), E-kapittelet, er det til sammen nitten kapitler.

ICD-9 er ingen nomenklatur, men et hierarkisk oppbygget system av sykdomskategorier. På laveste spesifikasjonsnivå finner man klassifikasjonens nitten kapitler. På nivået over kommer kapittelavsnittene. Enda et nivå opp finner man kategoriene på tre siffer. Ut over dette har man kategoriene på fire siffer. Man kan også treffe på femsifferkategorier i visse kapitler (I, III, V, XI og XIII -- og i E-kapitlet). Vi finner et eksempel i den norske utgaven (2), se tabell 2.

Tabell 2: Illustrasjon av ICD-9s hierarkiske oppbygging av sykdomskategorier

I eksemplet nedenfor demonstreres ICD-9s oppbygging på tre- og firesiffernivå.

727 Andre sykdommer i synovialhinne, sener og slimposer

727.0 Synovitt og tendosynovitt

727.1 Seneknuter

727.2 Spesifikke bursitter, ofte yrkesbetingete

727.3 Andre bursitter

727.4 Ganglion og cyste i synovialhinne, sene og slimpose

727.5 Synovialhinnerift

727.6 Seneruptur, ikke skadevoldt

727.8 Annet

727.9 Ikke nærmere angitt

Riktig bruk av ICD-9 til klassifikasjon og koding forutsetter at man gjør seg tilstrekkelig kjent med sykdomsklassifikasjonens oppbygging og innhold, kodeprinsippene og de arbeidsmåter som gjelder for denne typen arbeid. Man gjør seg lettest kjent med oppbygging og innhold om man først lærer seg de kapitlene ICD-9 består av. Et problem med klassifisering etter ICD er at en del sykdommer kan kodes enten etter manifestasjon eller etiologi. Infeksjonssykdommer kan f.eks. kodes etter det første kapittelet om infeksjonssykdommer eller etter hvor på kroppen infeksjonen er lokalisert.

ICD-9 er et resultat av langvarige forhandlinger. Imidlertidig er det en rekke tilstander som ikke kan skilles ut som egne diagnostiske enheter med det firesiffersystem som ICD-9 legger opp til. I den norske versjonen har man derfor innført diagnostikk på femsiffernivå. Dermed oppnår man f.eks. spesielt innen psykiatrien, å skille fra hverandre enkelte tilstander på femsiffernivå som alle er anerkjent som seperate enheter både i vårt land og internasjonalt, og som gjenfinnes f.eks. i det amerikanske DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). På den andre siden kan detaljeringsnivået i ICD-9 ofte være irrelevant for norske forhold, med en rekke sykdomstilstander som ikke forekommer her i landet.

Denne klassifikasjonen er utarbeidet av Nordisk Medisinal-Statistikk Komite (NOMESKO) i 1984. Den viktigste årsaken til at en ny klassifikasjon er utviklet, er misnøyen rned E-kodens manglende logiske oppbygging, og at den egner seg dårlig til det forebyggende arbeidet. NOMESKO-klassifikasjonen er bygget opp i fire dimensjoner, med ett siffer (0--9) i hver dimensjon. En ulykkes-/skadepasient skal klassifiseres med fire siffer.

Den tiende revisjonen av sykdomsklassifikasjonen ble publisert på engelsk av WHO i 1992 (8). I Norge har Helsedirektoratet engasjert Norsk Termbank i Bergen til oversettelsesarbeidet.

ICD-10 er betydelig mer omfattende enn ICD-9. Det er et betydelig høyere antall diagnoser på tre-siffernivå. Antall symptomer i symptomkapittelet har økt kraftig, og E og V-kapitlene har i ICD-10 blitt fullverdige kapitler. Kodene har blitt alfanumeriske.

ATC er allment kjent fordi Felleskatalogens indeks (5) (den gule del) er bygget opp på grunnlag av ATC-kodene. Disse fordeler legemidler på fjorten anatomiske hovedgrupper med to terapeutiske undergrupper, en kjemisk/terapeutisk undergruppe og en undergruppe for kjemisk substans.

Minst like viktig som å klassifisere sykdom, funksjonshemming og plager er det å få en oversikt over hvilke undersøkelser eller tiltak som utføres i helsevesenet eller hvilken behandling som gis pasientene. Det er derfor behov for hensiktsmessige hensiktsmessige prosedyreklassifikasjoner. Av de tidligere nevnte kodeverk som i dag brukes for å registrere prosedyrer i norske sykehus, er "Klassifikasjon av operasjoner" og "Anestesikodeverket" de viktigste. Norsk Prosedyre-Kodeverk er utarbeidet for å dekke behovet for det omfattende antall andre prosedyrer som utføres ved norske sykehus, både for inneliggende, polikliniske og dagpasienter.

Definisjonskatalog for sykehussektoren inneholder forslag til definisjoner av begreper, sammenhenger, beregningsregler og enkelte kodeverk beregnet på bruk ved somatiske og psykiatriske sykehus (7).

ICD-9 danner basis for flere oppgjørssystemer i helsevesenet. Den modifiserte amerikanske ICD-9 CM ligger bl.a. til grunn for pasientklassifiseringen i DRG (Diagnosis Related Groups) og APG (Ambulatory Patient Groups). Tilsvarende gjelder for AVG (Ambulatory Visit Groups), sammen med CPT-4 (Physicians' Current Procedural Terminology).

DRG (diagnoserelaterte grupper) er et system for klassifisering av pasienter i akutte, somatiske sykehusavdelinger. Systemet er utviklet i USA, og målet med DRG var å utvikle et instrument for måling og evaluering av sykehustjenester ved å relatere pasientsammensetningen (case-mix) til ressursintensitet. Systemet fordeler pasienter i grupper etter medisinsk likeartete sykdommer og ressursforbruk. Kravet er at grupperingen skal kunne foretas ut fra rutinemessig innsamlete opplysninger (som pasientens alder, kjønn, hoveddiagnose, bidiagnose eller komplikasjoner, behandling samt utskrivningsforhold). DRG-systemet inneholder ca. 490 grupper fordelt på 26 hoveddiagnosekategorier. En svakhet med systemet er at prosedyrekoder mangler i en rekke av gruppene.

Det synes å være enighet om at DRG-systemet for tiden er den beste indikatoren på hvilken pleietyngde et sykehus har med en gitt pasientsammensetning. Stykkprisforsøket i sykehusfinansiering i Norge skal klargjøre hvordan produktivitet, effektivitet og kvalitet påvirkes av finansieringsformer. Fire sykehus i to fylker får sin finansiering basert på en kombinasjon av rammebudsjett og en DRG-basert stykkprisfinansiering. Dette gir mulighet for at sykehuset kan beholde gevinsten for å behandle flere pasienter enn planlagt, dersom marginalkostnadene med å ta inn ekstra pasienter kan holdes lavere enn avtalt stykkpris for den aktuelle pasientgruppe.

International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC) (3) er en forkortet utgave av ICD-9. Den er direkte kompatibel med ICD, som har ca. 15 000 diagnoser. For mange av diagnosene er det angittt inklusjons- og ekslusjonskriterier i ICHPPC. Disse kan også benyttes for diagnosekomponenten i International Classification of Primary Care (ICPC).

International Classification of Primary Care (ICPC) er den sentrale klassifikasjonen for allmennmedisinsk virksomhet (3), og er tatt i bruk bl.a. både i Norge, Danmark og i Finland, mens svenskene har utviklet sine egne klassifikasjoner (9). Det var Verdens helseorganisasjon, WHO, som tok initiativet til en klassifikasjon for primærhelsetjenesten. "Health for all by year 2000" var hovedtemaet for WHO-konferansen i Alma Ata i 1978. Konklusjonen var at primærhelsetjenesten måtte styrkes for å kunne nå dette målet. Dessuten måtte man først vite hvilke helseproblemer befolkningen hadde. Det var enighet om at ICD, den internasjonale sykdomsklassifikasjon, var uegnet for slik kartlegging. WHO oppnevnte derfor i 1978 en ekspertgruppe som fikk som oppgave å utarbeide en ny klassifikasjon for primærhelsetjenesten. Resultatet ble ICPC, som gjenspeiler allmennmedisinens virkelighet med et meget bredt spektrum av helseproblemer, og med lav prevalens av mange spesifikke sykdommer. Primærlegen ser ofte pasientene i så tidlige sykdomsfaser at klassifisering i en endelig sykdomskategori ikke er mulig. WHO har senere konkludert med at et kodeverk for allmennpraksis var for snevert i forhold til hele primærhelsetjenestens behov. ICPC er derfor godkjent av WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academical Association of General Practitioners/Family Physicians), Verdensorganisasjonen for allmennmedisin, men ikke av WHO (ICHPPC-2-Defined bærer både WONCAs og WHOs stempel).

I Norge har NSAM (Norsk Selskap for Allmennmedisin) kopirett for den norske utgaven av ICPC. Professor Bent Guttorm Bentsen har lenge deltatt i det internasjonale klassifikasjonsarbeidet og er ansvarlig for den norske tilpasningen av klassifikasjonene for primærhelsetjenesten (3).

I boka Kjerneklassifikasjoner og definisjoner for primærhelsetjenesten (3) forklares hvordan ICPC er annerledes enn ICD i sin oppbygging. Klassifikasjonen er inndelt i 17 kapitler, et "generelt" kapittel, 14 etter organsystem, et for psykiske og et for sosiale helseproblemer.

ICPC er bygget opp biaksialt med en primærakse som representerer organsystemene (17 kapitler) og en sekundærakse som omfatter de ulike delene (7 komponenter). Symptomene finnes fordelt på den første komponenten under organsystemene, de etiologiske diagnosene som infeksjoner, svulster, medfødte feil og skader, finnes i komponent 7. Komponentene 2 til 6 omfatter diagnostiske og terapeutiske prosedyrer og er lik for alle kapitlene. Kapitlene betegnes med bokstaver, dvs. koden er alfanumerisk.

De enkelte rubrikker under hvert kapittel har en tosifret kode (i den norske utgaven i noen tilfeller tresifret for å skille ut spesifikke, meldepliktige infeksjonssykdommer). Kapitlene betegnes med bokstaver, og for komponentene benyttes numeriske tegn. Når en bruker ICPC, må en først finne det passende organsystem eller kapittel, som da bestemmer den korrekte bokstavkoden. Dernest bestemmes tallkoden under den relevante kapitteldelen, som symptom eller plage, en diagnose eller et ledd i en prosess.

ICPC er således systematisk og logisk oppbygget. Det er et relativt enkelt system å sette seg inn i, og lett å bruke. Det finnes også en datautgave av kortversjonen av ICPC, som oppdateres og distribueres av KITH.

ICPC er et instrument som kan brukes til flere formål, f.eks.:

For spesialister og leger ved sykehus og poliklinikker har ICPC naturligvis sine begrensninger. Imidlertid er det WHO-godkjente overføringskoder til ICD-9, og det er i Norge utarbeidet en edb-versjon som kobler ICD-9 og ICPC.

Rikstrygdeverket har etter anbefalinger fra flere instanser godkjent ICPC som en standardklassifikasjon. I 1992 ble det fastsatt at alle leger skal bruke ICPC-kortversjonen, dvs. symptom- og diagnosedelen, for koding av diagnoser på legeregningskort og sykmeldinger.

Deler av ICPC er innebygget i de fleste av edb-systemene for primærleger.

ICPC vil i likhet med alle klassifikasjonssystemer stadig bli revidert. Det internasjonale revisjonsarbeidet med ICPC-2 er allerede i gang. Ansvarlig for revisjonsarbeidet er Verdensorganisasjonen for allmennmedisin (WONCA).

I tillegg til kjerneklassifikasjonen ICPC er det utviklet et kodesystem som dekker legens behov for å beskrive pasientens ulike behandlingsprosedyrer mer detaljert: Klassifikasjon for prosess i primærhelsetjenesten, forkortet IC-Process-PC (ICPPC) (3). Klassifikasjonen omfatter hele spekteret av prosedyrer som finnes innenfor tiltak/behandling/henvisning i primærhelse-tjenesten. ICPPC er langt mer detaljrik enn tilsvarende koder innenfor ICPC, som er et relativt grovskala "måleinstrument". Klassifikasjonen spesifiserer prosesskomponentene i ICPC (del 2 til del 6). Av spesiell interesse er seksjon 6/7: Medikamenter. Her er det innarbeidet en nordisk klassifikasjon av ATC (Anatomical Therapeutical Chemical Classification System).

ICPPC er numerisk med koder som består av to eller flere siffer, avhengig av klassifikasjons-behovet. Klassifikasjonen er gjennomført hierarkisk, og kan benyttes på flere spesifikasjonsnivåer, fra to til fire siffer.

Når det gjelder koding av prosess (tiltak, behandling, henvisning m.m.), kan man enten benytte standard ICPC del 2--6, eller ICPPC. Når det f.eks. gjelder koding av laboratorieprøver i ICPC, finnes dette som -34 til -38, altså en grov klassifisering. I seksjon 2 i ICPPC detaljeres kliniske/kjemiske laboratorieprøver fra 200 til 299, delvis ned til firesiffernivå.

Eksemplet nedenfor viser hvordan ICPC og IC-Process-PC kan brukes med ulike presisjonsnivåer:

Kontaktårsak: Smerter i begge knær og venstre håndledd

Diagnose: Artrose

ICPC kode L91 (L for Muskel-skjelettsystemet)

Tiltak nr. 1: Blodprøve

ICPC kode: L34 (-34 for Andre blodprøver)

ICPPC kode: 21 (Blodanalyser (inkl. prøver på fullblod, serum eller plasma))

eller 240 (Immunologi, revmatologiske titerprøver (inkl. ANF/ANA, rheumatoid faktor, LE-celler))

Tiltak nr. 2: Røntgen av kne- og håndledd

ICPC kode: L41 (-41 for Diagnostisk radiologi/bildemessig organfremstilling) ICPPC kode: 30 (Røntgen uten kontrast, skjelett)

eller 301 (Røntgen uten kontrast, skjelett, overekstremitet (inkl. skulder))

og 305 (Røntgen uten kontrast, skjelett, underekstremiteter (inkl. hofte))

Tiltak nr. 3: Medikasjon for artrose

ICPC kode: L50 (-50 for Medikasjon (Systematiske medisiner), ønske om/fornye resept/injeksjon)

ICPPC kode: 70 (Muskler og skjelett)

eller 700 (Muskler og skjelett, antiinflammatoriske og antirevmatiske midler)

eller 7001 (Muskler og skjelett, antiinflammatoriske og antirevmatiske midler (ekskl. kortikosteroider))

Kjerneklassifikasjonen for primærhelsetjenesten (ICPC) har 322 koder i symptomdelen og 363 i diagnosedelen. Den engelske utgave av ICD-9 har minst 15 000 betegnelser, og dens alfabetiske stikkordliste mer enn 60 000. Med et så detaljpreget system som ICD-9 vil man få svært få tilfeller i hver kategori. Tilsvarende er forholdet mellom en del av de klassifikasjonene som er nevnt tidligere for prosedyrer i sykehus, og tiltakskodene i ICPC eller prosessklassifikasjonen (ICPPC). ICPC som sykdomsklassifikasjon er knyttet både til ICD-9 og ICHPPC-2, den forkortete utgaven av ICD-9 for primærhelsetjenesten.

I boka Klassifikasjoner og definisjoner for primærhelsetjenesten (3) er det angitt overføringskoder fra ICPC via ICHPPC-2 til ICD-9. ICPC er totalt sett mer omfattende enn ICHPPC-2 og ICD-9, både når det gjelder symptomer og helseproblemer og ikke minst for tiltak (prosedyrer). Når det gjelder diagnosedelen for spesifikke sykdommer, er ICD-9 langt mer spesifikk og detaljert.

På oppdrag fra Rikstrygdeverket har KITH i samarbeid med Den norske lægeforening utviklet en konverteringstabell fra ICD-9 til ICPC, først og fremst med tanke på at RTV skal kunne oppnå sammenlignbar helsestatistikk fra allmennlegetjenesten (som benytter ICPC) og legespesialister i privat praksis eller ved sykehuspoliklinikker (som benytter ICD-9).

Arbeidet med medisinske kode- og klassifikasjonssystemer har til nå i stor grad vært preget av enkeltpersoner og enkeltmiljøers interesse, ønsker og behov. Det er enighet om at en mer samlet organisering og forankring av arbeidet med å utvikle, tilpasse, vedlikeholde og distribuere ulike medisinske kodeverk er nødvendig.

I England og Nederland er det etablert nasjonale kode- og klassifikasjonssentra med omfattende oppgaver. Engum og Solheim har foreslått en modell for det videre arbeid med tre funksjoner eller enheter bestående av en samordningsgruppe, et sekretariat og flere ulike arbeidsgrupper (10).

På bakgrunn av dette forslaget og en høringsrunde har Sosialdepartementet etablert en samordningsgruppe (styringsgruppe) med ansvar for de strategiske tiltak på dette området. I styringsgruppen, som ledes av Sosialdepartementet, deltar både Helsetilsynet, Folkehelsa, Statistisk sentralbyrå, Kommunenes Sentralforbund, Legeforeningen og KITH. Sekretariatsfunksjonene er fordelt mellom Legeforeningen, som har ansvar for de medisinsk faglige aktivitetene, og KITH, som har ansvar for driftsapparatet knyttet til organisering, vedlikehold, distribusjon, brukerstøtte etc. Det forutsettes at denne organiseringsmodellen også skal sikre hensiktsmessig deltakelse i internasjonalt standardiseringsarbeid. I det praktiske arbeidet med de enkelte klassifikasjoner vil det bli etablert spesielle arbeidsgrupper, ofte med prosjektrettet arbeidsmandat.

Gjennom denne organiseringsmodellen er det lagt et viktig fundament for det videre arbeidet med medisinske kode- og klassifikasjonssystemer. Det er også et viktig bidrag til høyere effektivitet og bedre kvalitet på en rekke tjenester i norsk helsevesen.

1. Katalog over norsk standard. Oslo: Norges standardiseringsforbund 1993.

2. Klassifikasjon av sykdommer, skader og dødsårsaker. Norsk utgave av ICD-9. Statistisk sentralbyrå 1986.

3. NSAM/B.G. Bentsen 1991. Klassifikasjoner og definisjoner for primærhelsetjenesten. Oslo.

4. Berntsen, G.K. og T.I. Lundgren 1991. Norsk Prosedyre-Kodeverk -- NPK. Norsk bearbeidelse av CPT-4 (Physicians' Current Procedural Terminology). Tromsø.

5. Felleskatalog over farmasøytiske spesialpreparater registrert i Norge 1993, 35. utgave. Oslo: I/S Farmainformasjon.

6. Norsk Anestesiologisk Forening 1993. Kodeverk for anestesi, intensivmedisin og smertebehandling. Oslo: Helsedirektoratet/Statens institutt for folkehelse.

7. Definisjonskatalog for sykehussektoren. Oslo: Statens institutt for folkehelse 1990.

8. ICD-10. International Classification of Diseases. 10. utg. Genève: World Health Organization, 1992.

9. SOU 1991: 16. INFHOS 2. Gemensamma regler -- lagstiftning, klassifikasjoner och informationsteknologi. Stockholm.

10. Engum, B. og B.G. Solheim. Medisinske kode- og klassifikasjonssystemer, Tidsskrift for Den norske Lægeforening (godkjent for publisering).