Forfatternes adresser: A. O. Ree, R. Verde, S. Riis, R. Stene Hansen, Helse- og sosialetaten, Sandefjord kommune, 3200 Sandefjord. P. Fevang, Bjerggaten 75, 3200 Sandefjord. J. Gundersen, Medisinsk avdeling, Sandefjord sykehus, 3200 Sandefjord. R. Schøyen, Mikrobiologisk avdeling, Vestfold Sentralsykehus, 3000 Tønsberg.

Hepatitis B in community health service

In Sandefjord, a city of approximately 35 000 inhabitants, there are about 100 immigrants from Vietnam. All these were offered blood examination for hepatitis B in 1985. The purposes of the examination were vaccination of closely connected relatives, preventive efforts and information. The survey and results are discribed in a report discussing both medical and social problems. More than 50 % of those examined were hepatitis B positive. This confirms the need for blood examination before vaccination. Cultural differences make preventive efforts challenging and require planned cooperation across professional borders.

Norge har tatt imot en stor kontingent vietnamesiske flyktninger. I Sandefjord er det bosatt ca. 100.

Våren 1985 ble det, som ledd i medisinsk utredning, påvist HBsAg hos to personer tilhørende samme husstand. Alle øvrige personer i denne husstanden ble deretter vaksinert.

Som en naturlig følge av denne situasjonen ble problematikken omkring hepatitt B innen kommunehelsetjenesten gjennomdrøftet. Med utgangspunkt i Helsedirektoratets Forholdsregler mot hepatitt B og retningslinjer for bruk av hepatitt B-vaksine (1) fikk de vietnamesiske flyktningene tilbud om en kartlegging av sin hepatitt B-status.

Hensikten med kartleggingen var å gjennomføre smitteforebyggende tiltak, spesielt å gi informasjon om hygieniske forholdsregler og å tilby vaksinasjon av nærkontakter. Vi mente det var riktig at undersøkelse av hepatitt B-status ble tilbudt alle vietnamesiske flyktninger og deres husstandsmedlemmer i Sandefjord.

I verdensmålestokk er hepatitt B et stort problem epidemisk. Flere hundre millioner mennesker blir årlig infisert med dette virus, og man regner med ca. 200 millioner kroniske bærere (1). Det

er stor geografisk variasjon i utbredelsen av sykdommen.

Ut fra blodgiverundersøkelser i Norge må man regne med at ca. 8 000 nordmenn er HBsAg-positive. Av disse regner man med at ca. 1 000 til 2 000 er bærere av virus i blodet (HBeAg-positive), og derved kan være sterkt smittefarlige (2). Prevalensraten av HBsAg i befolkningen generelt regnes å være omkring 0,2 til 0,3 %. Antistoffprevalensraten i befolkningen er under 4 %. Årlig registreres det i Norge vel 300 nye tilfelle av hepatitt B. Årsinsidensraten (antall nye tilfelle pr. år pr. 100 000 innbyggere) var i 1985 på landsbasis 7,8 (2).

I Vietnam må man regne med bærerprevalensrater på 5-20 % og at antistoffprevalensen er opp til vel 40 % (2). Av de ca. 100 vietnamesere som bor i Sandefjord, måtte man således regne med å finne fra 5-20 kroniske smittebærere og at ca. 40 personer hadde gjennomgått infeksjon tidligere.

Man vet at hepatitt B kan forløpe subklinisk, og at sykdommen vanligvis er godartet. Det er anført at kun en av 300-500 klinisk forløpende hepatitter utvikles til kronisk hepatitt hvor letaliteten er høy (1).

Det er mange prinsipielle problemer knyttet til en omfattende kartlegging av hepatitt B. Helsedirektoratet har utgitt et hefte om forholdsregler mot hepatitt B og retningslinjer for bruk av hepatitt B-vaksine (1). I tillegg inneholder MSIS-ukerapportene (3-7) fra Statens institutt for folkehelse (SIFF) råd og veiledning om håndtering av hepatitt B og hepatitt B-relaterte problemstillinger. Disse trykksakene er instruktive og dannet grunnlaget for måten vår undersøkelse ble gjennomført på.

Foruten medisinske problemer er de kulturelle ulikhetene mellom vietnamesiske og norske forhold av stor betydning (8, 9). En forutsetning for å gjennomføre en slik undersøkelse er å ha en tolk med godt kjennskap til vietnamesisk og norsk språk og sykdomslære. Det vil sannsynligvis også være helt avgjørende at man har en flyktningkonsulent som er motivert til å delta i gjennomføring og oppfølging av de problemstillinger en slik undersøkelse reiser. Flyktningkonsulenten har en nøkkelrolle i en slik situasjon, og hepatitt B-problematikken bør på en naturlig måte bli en del av det daglige virke blant de vietnamesiske flyktningene.

Andre forutsetninger for at en slik undersøkelse kan og bør gjennomføres, er at man har gode medisinske kunnskaper og disponerer tilstrekkelig fagpersonell og sekretærhjelp. Relevante laboratorieanalyser må være tilgjengelige, og ansvar for gjennomføring og oppfølging må være definert. Det er altså nødvendig med en gjennomarbeidet plan for undersøkelsen.

I denne sammenheng er vår erfaring at kommunens EDB-anlegg har vært til stor hjelp. Ved helseseksjonen føres vaksinasjons- og pirquetregister nå via et EDB-system (10). Hepatitt B-blodprøvestatus og vaksinasjoner inngår som del av dette for de undersøkelser og vaksinasjoner som organiseres via helseseksjonen. Automatisk rapporteringsystem for ikke smittede nærkontakter (adresselikhet) som må vaksineres, og forfall for vaksinasjon (etter henholdsvis en måned, seks måneder og fem år) er satt i drift. Manuell oppfølging av så mange fremmedspråklige personer med ofte likelydende navn og hyppige flyttinger, viste seg å være meget vanskelig.

Undersøkelsen ble administrert fra helseseksjonen og flyktningeavdelingen i Sandefjord kommune. Det ble først utarbeidet en innkalling til undersøkelsen. Denne ble så i vietnamesisk og norsk versjon sendt alle vietnamesiske flyktninger. Blodprøver ble tatt ved Sandefjord klinisk-kjemiske laboratorium og sendt til Vestfold Sentralsykehus, mikrobiologisk laboratorium for undersøkelse.

Tabell I Resultater fra hepatitt B-undersøkelsen blant vietnamesiske flyktninger i Sandefjord 1985 (i prosent)

Etter en bearbeiding av blodprøveresultatene fikk smittebærere skriftlig og muntlig informasjon om situasjonen og om aktuelle hygieniske tiltak.

Følgende ble gitt skriftlig informasjon (utarbeidet på grunnlag av MSISukerapportene fra SIFF):

- Person som ved blodprøve har vist seg å være kronisk bærer av hepatitt B-virus (HBsAg-positiv)

- Nærkontakter av person som ved

undersøkelse av blodprøver har vist seg å være kronisk bærer av hepatitt B-virus

- Person som har hatt hepatitt B tidligere og som ikke er smittebærer (anti-HBs-positiv)

- Alle som hadde møtt til undersøkelsen.

Det ble også holdt informasjonsmøter hvor det ble lagt vekt på at vaksinasjon og andre forebyggende tiltak ble gjennomført, og at vanlig sosialt samvær ikke medførte øket risiko for smitteoverføring av hepatitt B. Vaksinasjon ble tilbudt nærkontakter som ikke hadde hepatitt B-markører. Vaksinering ble startet i mars 1985.

Resultatet av blodprøvene ble i første omgang vurdert med tanke på hygieniske tiltak og vaksinasjon. For videre bearbeiding og journalføring benyttet man EDB-journalsystemet ved helseseksjonen. Journalen inneholder data om person, blodprøveresultat og vaksinasjonsstatus. Registeret er ikke forbeholdt vietnamesere, men benyttes generelt for alle aktuelle, friske og syke, fra inn- og utland.

De viktigste resultatene fremgår av tabell 1. På tidspunktet for undersøkelsen var det registrert 105 vietnamesiske flyktninger i Sandefjord. Til undersøkelsen møtte 79 personer. For 26 personer mangler man altså opplysning om hepatitt B-status. De fleste av disse ville ikke ta blodprøve.

Av de undersøkte var det kun 29 personer (36 %) som ikke hadde hatt hepatitt B. Blodprøveresultatene for disse viste at de var HBsAg-negative og anti-HBs-negative. 38 personer hadde hatt hepatitt B tidligere uten å være smittefarlige (anti-HBs positive, HBsAg-negative). Tre personer var anti-HBs-negative, men hadde positiv anti-HBc. Disse ble vurdert til sannsynlig å ha hatt hepatitt B fordi antiHBs gjerne blir positiv senere.

12 personer hadde hatt hepatitt B og var smittefarlige (HBsAg-positive). Blodprøvene hadde forskjellige mønstre. Hos disse ble følgende markører registrert: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe og anti HBc. Blodprøveresultatene til smittebærerne fordeler seg på tre hovedgrupper. Alle var HBsAg-positive, og alle var anti-HBc positive. Seks personer var HBeAg-positive og anti-HBe-negative og ble ansett som høyinfeksiøse, mens fire var HBeAg-negative og anti-HBe-positive og kunne ansees som lite smittefarlige. To personer var både HBeAg-negative og anti-HBe-negative. Da undersøkelsen ble utført, var det ikke mulig å få bestemt anti-HBc IgM.

Det ser ut til at ingen av dem som har hepatitt B (= HBV-markører), var i akutt stadium. Vi har ingen opplysninger om smittetidspunkt og få opplysninger om den kliniske tilstand til hver enkelt.

At halvparten av alle undersøkte har hatt hepatitt B, innebærer en betydelig begrensning i antall personer som trenger vaksine. Dette resultatet dokumenterer at det er hensiktsmessig å ta blodprøve av nærkontakt kort tid før iverksetting av vaksinasjonsprogram, eventuelt at blodprøve tas samtidig med førstegangsvaksinasjon.

Av de undersøkte ble det funnet 12 med smittebærertilstand. Dette er ca. 10 % av den vietnamesiske befolkningen i Sandefjord (15 % av de undersøkte), altså omtrent som forventet.

Undersøkelsen har vært arbeidskrevende og har foruten praktiske vansker i det profylaktiske arbeid, også påvist en rekke psykososiale problemer. Det hadde vært ønskelig å følge opp dette på en bedre måte enn det vi hadde mulighet til. Problemene har i første rekke vært engstelse, isolasjon, problemer innenfor smittebærernes familie og i forhold til venner og slektninger, og spesielt til arbeidsgivere eller i skolesituasjon. Flere av smittebærerne informerte selv arbeidsgivere, lærere og andre om situasjonen. Dette mener vi prinsipielt er riktig, men det viste seg altså å medføre betydelige problemer med misforståelser og engstelse.

Vi hadde ikke tilstrekkelig tid til gjentatt informasjon og kontakt med smittebærere og familiemedlemmer. I tillegg var gjennomføring og oppfølging komplisert av kulturelle ulikheter i språk, sykdomslære og sosiale mønstre. Flyktningkurator har spilt en sentral rolle i oppfølgingen med informasjon og støtte, og hun har vært en helt nødvendig medarbeider i dette arbeidet.

Undersøkelsen har gjort det mulig å avgrense behovet for vaksinasjon til noen ganske få; altså en betydelig vaksinesparende effekt. Undersøkelsen har også vært et utgangspunkt for å spre informasjon om smitteforebyggende forholdsregler til aktuelle personer. Den initiale og overdrevne engstelse har etter hvert roet seg betydelig ned, og de sosiale problemene er redusert tilsvarende. Undersøkelsen gir et godt utgangspunkt for å ta hånd om nye flyktninger. Det er nå enkelt å vurdere behovet for vaksinasjon dersom et nytt familiemedlem ankommer eller at det ved flyttinger oppstår behov for på ny å vurdere hvilke personer som blir nærkontakter og deres hepatitt B- og vaksinasjonsstatus.

Det er vår oppfatning at retningslinjene fra Helsedirektoratet og MSISukerapportene fra SIFF er anvendbare og gir god veiledning i hvordan man kan håndtere hepatitt B-sykdommen i et lokalsamfunn. De fleste kommuner har nå organisert mottak av flyktninger og asylsøkere slik at helsekontroller

gjennomføres ved ankomst. Det anbefales fra helsedirektoratet at denne helsekontrollen i tillegg til obligatorisk tuberkulosekontroll blant annet bør omfatte prøvetaking med henblikk på hepatitt B-markører for personer fra høyendemiske områder (11). Dette er opplagt riktig, både for å kunne vaksinere familiekontakter til smittebærere, og fordi ingen fra høyendemiske strøk bør vaksineres uten forutgående prøvetaking.

Spesielt understrekes viktigheten av prøvetaking av adoptivbarn fra land med høy forekomst av hepatitt B, slik at vaksinasjon av adoptivforeldre og øvrige familiemedlemmer kan gjennomføres når barna finnes HBsAg-positive (12).

Undersøkelsen bekrefter at de anbefalte retningslinjer har både medisinske og økonomiske fordeler. Man sparer kostbar vaksine og unødvendig arbeid med oppfølging og vaksinering av de naturlig immuniserte. For disse er det også en fordel å vite at de hverken kan bli syke eller smitte andre. For ettertid kan altså rådgivning og vaksinasjon utføres etter hvert som smittebærere påvises. Dette er en fordel både arbeidsmessig og med tanke på å takle informasjonsproblemer og engstelse.

Tannhelsesjefen informeres nå etter anmodning og i tråd med Helsedirektoratets fortolkning av taushetsplikten (13) fortløpende om HBsAg-positive flyktninger. Disse behandles ved en bestemt tannklinikk hvor personalet har fått hepatitt B-vaksine.

Vi forsøker å få smittebærerne til, i den grad det er nødvendig, å informere sine omgivelser. Først og fremst tilstrebes praktisering av de anbefalte forholdsregler.

I hovedsak er det nærkontakter, altså husstandsmedlemmer i familier hvor det bor kroniske bærere av hepatitt B-virus, som skal tilbys vaksine. Å forebygge tilfelle av akutt hepatitt B hos slike nærkontakter er blant de tiltak hvor berettigelsen er best dokumentert (12).

1. Forholdsregler mot hepatitt B og retningslinjer for bruk av hepatitt B-vaksine, herunder om betalingsordningen. Oslo: IK 2115-TRE. Helsedirektoratet, 1984.

2. Hovig B, Lystad A. Infeksjonssykdommer - forebygging og kontroll i samfunn og sykehus. Oslo: Universitetsforlaget, 1987.

3. Lystad A, Norman BI. Hepatitt B - Råd om smitteforebyggende tiltak til pasienter. MSIS 1984;12:uke 1.

4. Lystad A, Aasen S. Informasjon til person som ved undersøkelse av blodprøve har vist seg å være kronisk bærer av gulsott-virus (HBeAg-pos). MSIS 1984;12:uke 35.

5. Lystad A. Forholdsregler mot hepatitt B og retningslinjer for bruk av hepatitt B vaksine, herunder betalingsordningen. MSIS 1985;13:uke 3.

6. Lystad A. Hepatitt B - Meldepliktig sykdom. MSIS 1985;13:uke 6.

7. Degre M, Siebke JC. Serologisk undersøkelse i forbindelse med vaksinering mot hepatitt B. MSIS 1986;14:uke 6.

8. Rudhaug T. Vietnamesernes syn på sunnhet og sykdom. Haderslev: Forskningshøyskolen, 1983.

9. Knutsen JC. Den vietnamesiske familien i Vietnam og Norge. Oslo: Statens flyktningesekretariat, 1985.

10. Ree AO. Administrative og samfunnsmedisinske EDB-systemer for kommunehelsetjenesten. Tidsskr Nor Lægeforen 1987;107:389-92.

11. Helsedirektoratet. Helseundersøkelse av asylsøkere. Brev av 25. november 1986 til landets fylkesleger og stadsfysikus i Oslo.

12. Aasen S. Akutt hepatitt B hos adoptivforeldre. MSIS 1987;15:uke 22.

13. Sosialdepartementet. Opplysning fra leger til tannleger vedrørende pasienter med hepatitt. Tidsskr Nor Lægeforen 1982;102:1741